바렛식도는 증가하고 있는가
고려대학교 의과대학 내과학교실/박영태
미국에서는 식도선암이 지난 수십년동안 급격히 증가하였으나 아직 우리나라에서는 매우 드물다.
식도선암 발생에 가장 중요한 위험인자는 바렛식도이며, 장분절 바렛식도는 물론이고 단분절 바렛식도도 위험인자인 것으로 알려져 있다.
서양에서의 전향적인 연구에 따르면, 여러 이유로 상부소화관내시경 검사를 받는 환자들의 1～2% 및 6～12%에서, 또 역류증상이 자주 나타나는 환자들의 3% 및 9～13%에서 장분절 바렛식도 및 단분절 바렛식도가 각각 발견되는 것으로 보고되었다.
서양과는 다르게 극동 아시아에서는 다른 형태의 위식도역류질환 뿐만 아니라 바렛식도도 아직까지는 매우 드문 것으로 믿어져 왔다.
타이완에서는 여러 증상으로 상부내시경을 시행하는 환자들의 2.0%에서 바렛식도가 발견되는 것으로 보고하였고, 일본에서는 내시경적 장분절 및 단분절 원주상피식도가 각각 0.6% 및 15.1%에서 발견되는 것으로 보고한 바 있다.
우리나라에서 조직학적으로 증명된 장분절 바렛식도의 유병률은 0.1～0.3%, 단분절 바렛식도의 유병률은 3.5%로 보고되었고, 조직학적인 증명없이 내시경으로만 관찰한 결과로는 장분절 및 단분절 원주상피식도의 유병률은 각각 0.5% 및 16.5%였다.
결론적으로 우리나라에서의 바렛식도 유병률이 서양보다는 낮기는 하지만, 과거 생각해오던 것처럼 매우 희귀한 것은 아니다.
PPI제제는 서로 차이가 있는가
경북대학교 의과대학 내과학교실/김성국
양성자 펌프 억제제는 최근 소화성 궤양의 치료에 큰 변화를 주었다.
이들은 벤치미디졸 유도체 혹은 이성체로 모두 비슷한 화학구조를 가지고 있으나 특징적인 약물작용기전을 가지고 있다.
각자에서 장점으로 내세우는 양성자 펌프 억제제들의 특성을 요약해보면 다음과 같다.
먼저 란소프리졸은 지용성이란 혈중에 쉽게 용해 흡수되기 때문에 반복적 투여로 일정한 농도에 이르면 인체 이용률이 타 제제보다 높아 첫날 복용시부터 혈중농도가 최대로 되어 산분비억제 작용을 나타낸다고 주장하고 있다.
라베프라졸은 해리상수가 다른 양성자 펌프 억제제보다 높아 약물이 빠른 시간 내 활성화됨으로써 약물효과가 빠르게 작용하여 증상호전과 치료효과를 나타나는 시간이 타 약제보다 제일 짧다고 보고하고 있다.
판토프라졸은 양성자 펌프 내 억제제가 결합하는 시스틴그룹 중 가장 출구쪽에 있는 Cys 822와 결합함으로 위산분비억제기간이 타 약제보다 오래 지속된다고 한다.
그리고 에스오메프라졸은 오메프라졸 라세미화합물 중 부작용이 적고 효과가 뛰어난 단일 이성체로 약제를 구성하여 기존오메프라졸보다 간으로 대사되는 율과 체내제거율이 훨씬 낮아 작용시간이 길고 강력한 산분비 억제력을 가지고 있다고 한다.
그러나 이는 어디까지나 약물역동학적 측면과 실험실에서의 결과이며 동일한 약제라 하더라도 개개인에서 나타나는 임상적효과는 달라질 수 있다.
양성자 펌프 억제제에 대한 여러 논문들을 살펴보면 논문에 따라 결과가 서로 상충되기도 하고 또한 같은 용량으로 1:1로 비교한 연구들은 잘 없지만 산분비와 관련된 임상적 효과에 대해서는 모두 비슷한 결과를 보여주었다.
그러므로 양성자 펌프 억제제 중 어느 약제가 제일 좋다고 단정하는 어렵다고 생각되며 모두 부작용이 거의 없고 산분비 질환이나 궤양 치료 등 임상적 치료결과도 만족스러운 수준이므로 약제의 경제적인 측면을 고려하여 선택하는 것도 한 가지 방법이라 하겠다.
Gender Differences in Irritable Bowel Syndrome
한양대학교 의과대학 내과학교실/이오영
과민성 장 증후군 환자에서 유병률, 병원을 찾는 양태, 삶의 질, 증상, 통증의 지각(내장 과민성 포함), 중추신경계의 감각처리 능력 및 세로토닌 수용체 작용 약제의 치료 반응은 남자와 여자가 다르다.
이 차이는 아마도 호르몬, 스트레스의 반응, 정신적인 요인의 차이에 기인할 것으로 추정된다.
과민성 장 증후군 환자에서 남녀 차이를 좀 더 정확히 알기 위해서는 먼저 건강한 남자와 여자의 차이를 알아야 하고 충분히 환자를 대상으로 한 연구가 필요하며 대상 여자도 나이 및 월경 주기를 고려하여 좀 더 세밀히 프로토콜을 만들어 조사해야 하겠다.
Probiotics는 과민성 장 증후군에 도움이 되는가
연세대학교 의과대학 내과학교실/김희선, 박효진
과민성 장 증후군 환자에서 장내 세균총의 변화와 생균제의 효용가치에 대한 기대로 많은 가설이 제시되고 연구들이 발표되었으나 대개의 연구들은 단기간의 생균제 투여기간, 소규모 환자들을 대상으로 한 점, 장기간 추적 관찰에 이르더라도 식이 제한 및 기타 약제의 철저한 제한이 불가능한 점, 과민성 장 증후군의 각 아형에 대한 연구가 불충분한 점 등에서 한계점을 가진다.
그럼에도 불구하고 일반적인 생균체의 장점, 즉 비용이 적게들고, 생균체 자체가 병원성 미생물의 항생제 저항성을 증가시키지 않으며 병원성 미생물 억제의 기전이 다양하여 내성이 생길 가능성이 적다는 점등을 고려할 때 앞으로 생균제의 효용성에 대한 많은 연구가 이루어져야 한다고 생각된다.
서행성 변비의 진단과 치료
이화여자대학교 의과대학 내과학교실/김도영
서행성 변비는 주로 젊은 여성에게 잘 걸리는 임상증후군으로 대장통과시간이 지연되는 것이 특징이며, 골반저 조율장애가 동반되기도 한다.
이 질환의 중증도는 통과시간이 비교적 경하게 지연되는 것으로부터 대장 무력증이나 만성 거대결장 환자에 이르기까지 매우 다양하다.
대장의 운동 기능이 저하된 기전은 대장의 고압력 연동수축 운동(HAPC)의 수가 감소하거나 식사 후 대장의 수축반응 감소가 관련될 수 있다.이 질환의 원인은 분명하지 않으며, 치료는 주로 내과적이고, 수술은 심한 질환이나 대장 무력증에서만 시행된다. 골반저 조율장애가 동반되었는지 여부를 아는 것이 내과적 또는 외과적 치료를 위해 필수적이다.
다기관 임상연구를 통해 새롭게 개발되는 위장관 기능 촉진제의 효능을 확인하기 위한 노력이 계속 필요하리라 생각된다.
만성 간염환자의 실제적 식사요법
분당제생병원 내과/백현욱
만성 간질환 환자의 에너지 대사의 특성은 과대사증, 지방산화 증가와 인슐린 저항성이다. 단백질에너지 영양불량이 발생하고 단백질 합성 능력의 장애, 면역기능 장애나 albumin의 저하 등 여러 생체활동에 필요한 기능장애를 일으킨다.
만성 간질환 환자에서 기본적인 체질량지수 뿐 아니라 상박근 둘레(arm muscle circumference), 악력(handgrip strength), creatinine 배설 등의 측정으로 영양상태를 평가하고, 단백질을 포함한 적절한 칼로리를 계산하여 공급함으로써 환자의 삶의 질이나 예후에 도움을 줄 수 있도록 한다.
충분한 열량과 단백질 공급 외에 분지사슬 아미노산, 아연, 항산화제인 비타민 E 면역 관련 단백 등이 간질환의 합병증 예방, 치료 및 간질환의 진행을 지연시키기 위해 보조적으로 도움이 될 것으로 생각된다.
비알코올성지방간은 비만과 연관된 인슐린 저항성, 대사증후군과 관련이 있으며, 전세계적으로 증가 추세에 있다.
향후 당뇨병, 고혈압, 고지혈증과 비만의 유병률 증가에 따라 만성 간부전의 주요 위험인자가 될 가능성이 높아 비알코올성지방간의 치료와 예방을 위하여 운동과 식사요법 등 생활습관의 변화가 현재까지 가장 기초적이고 효율적인 방법으로 보인다.
위장관 간질종양의 진단 및 치료
고려대학교 의과대학 내과학교실/박종재
위장관 간질종양은 조직학적 특성 외에 특이적인 c-kit 단백(CD117)의 활성화 돌연변이 개념에 의해 새로 정의된 종양이며 glivec이라는 특정암의 핵심 병리 기전을 목표로 하여 치료 효과를 기대하는 새로운 개념의 항암제가 효과적이라는 측면에서 최근 관심의 대상이 되고 있는 점막하 종양의 하나이다.
이러한 위장관 간질종양이 의심되는 환자에서 다른 점막하 종양과의 감별 뿐만 아니라 적극적인 치료를 요하는 악성 종양과 보존적으로 추적관찰을 요하는 양성 종양과의 감별은 임상적으로 매우 중요하다.
이를 위해서는 내시경이나 내시경 초음파 검사, 방사선 검사, 수술 후 조직 소견 상의 특징적 소견들에 대한 숙지가 필요하며, 이에 따라 적절한 치료법의 선택, 추적 관리가 행해져야 한다.
아울러 glivec치료에 반응이 없는 위장관 간질종양의 분자생물학적 원인 규명과 새로운 치료 전략의 수립, 수술 전 혹은 수술 후 glivec 병합요법에 대한 연구 또한 필요하다고 생각한다.
대장게실 : 어떻게 대처할 것인가
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실/최 황
대장게실은 소화기를 전공하는 의사가 흔히 접하는 비정상 소견이나 임상적 중요성이 간과되어 왔다.
게실자체는 대부분 무증상으로 평생을 지내지만, 최근 게실염과 게실 출혈이 증가하고 있는 것은 분명하므로 이에 관심을 가져야 되겠다.
우하복부 또는 좌하복부 통증을 호소하는 환자에서 한번쯤 게실염을 의심하여 감별진단하는 것이 필요하다.
또한 최근 고해상 초음파, 나선형 컴퓨터 단층촬영, 고속 자기공명장치, 가상 대장경 등 방사선 기술의 진보로 게실염을 초기에 정확히 진단하여 불필요한 응급수술을 줄일 수 있을 것으로 기대하여 본다.
대장게실염과 게실출혈의 진단과 치료에는 소화기내과, 외과 그리고 방사선과 의사 사이에 유기적이고 협동적인 진료체계가 중요한 것으로 생각한다.
Refractory IBD 환자의 치료
고려대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소/진윤태
염증성 장질환은 주로 젊은 나이에 이환되며 만성재발성 경과를 밟으므로 환자뿐만 아니라 가족들의 삶의 질 저하도 경험하게 된다.
따라서 질병에 관한 충분한 정보 제공이 필요하며 대부분의 환자는 내과적 약물 투여와 외과적 수술 등의 치료로 효과적이며 정상적인 일상 생활 및 삶의 질 보존이 가능하다는 점을 주지시키는 것이 중요하다.
최근까지 염증성 장질환을 위한 많은 새로운 약물들이 개발되고 있으나 모든 환자들을 대상으로 하는 완벽한 단일 치료약물은 아직까지 없는 실정이다.
아직도 임상에서는 aminosalicylate와 스테로이드가 주된 치료제로 가장 많이 사용되고 있으므로 적정용량을 충분한 기간 사용하여 관해를 유도하고 유지하려는 노력이 필요할 것으로 생각된다.
특히 관해의 유지가 치료의 중요한 목표 중 하나임을 감안하면 임상에서 좀더 적극적으로 면역 조절약물을 사용하려는 노력이 필요하며 최근 활발한 연구 및 개발이 이루어지고 있는 생물학적 치료를 통해 향후 보다 향상된 치료적 접근이 가능할 것으로 생각된다.
비만의 치료 : 소화기 의사의 역할
동아대학교 의과대학 내과학교실/이종훈
비만은 만성질환으로 높은 유병률과 심각한 질병과의 원인적 연관성 그리고 이로인한 경제적 파장 등으로 전세계적으로 중요한 문제로 대두되고 있으며 국내에서도 예외가 아니다.
이처럼 비만의 유병률이 증가함에 따라 소화기 의사가 만나게 되는 과체중이나 비만 환자도 증가하게 되고 또 비만과 관련된 위장관 질병이나 체중감소 치료에 따른 위장관 합병증에 대한 치료를 담당하게 된다.
특히 비만에 의하여 유발되는 담석증, 췌장염, 간질환 등의 위장관 질병과 비만으로 수술을 받았던 환자에서 술후 장의 합병증에 대한 규명과 치료를 하기 위해 소화기 의사의 적극적인 역할이 필요할 것으로 생각된다.
기능성 위장질환에서 운동의 역할
원광대학교 의과대학 내과학교실/최석채
많은 사람들이 건강증진 및 스트레스 해소를 위하여 운동에 참여하고 있다.
운동의 효과는 주로 근골격계, 심혈관계에 대해서 많은 연구가 이루어져 있지만 위장관에 대한 효과는 그다지 규명되지 않고 있다.
기능성 위장질환 중 위식도역류 질환의 경우는 운동이 역류를 증가시킨다는 증거가 많이 있으나 증상의 관련성 및 병적역류를 유발할 것인가에 대해서는 논란이 있다.
운동 강도는 위식도역류 질환을 가진 환자의 경우 저강도 운동은 긍정적이지만 고강도 운동은 바람직하지 않을 것이다.
하지만 구체적인 운동에 대한 표준화된 가이드라인이 설정되어지기 위하여 많은 연구가 진행되어야 할 것이다.
위 배출과 운동에 대해서는 저강도 운동은 배출을 촉진시키나, 고강도 운동은 배출을 억제시킨다.
이러한 근거를 바탕으로 기능성 소화불량증 치료의 일환으로 운동처방이 가능할 것으로 예견할 수 있다.
또 장관의 통과시간 및 변비의 치료에 대한 운동은 좋은 효과를 가지지 못하는 보고가 있다.
운동이 기능성 위장질환에 미치는 영향에 대한 연구는 환자를 대상으로 한 연구가 거의 없기에 지속적인 연구가 필요할 것이다.
영양요법의 실제 : Enteral or Parenteral
동국대학교 의과대학 내과학교실/양창헌
지난 40여년동안 영양공급에 많은 발전을 이루어 왔으며 영양공급의 역할이 환자의 치료에 있어서 중요할 뿐만 아니라 삶의 질을 높여 왔다.
초기에는 경정맥영양법이 표준치료로 인정되었으나 그 후 장관영양법이 장의 기능을 촉진하고 장내세균의 이동을 막는다는 연구 결과가 나옴으로써 영양치료의 표준 치료로 알려져 왔다.
그러나 최근의 연구에 의하면 경정맥영양법이 장점막의 위축변화나 장내세균의 이동을 증가시키는 원인이 아니며 경정맥영양법시 생기는 패혈증도 과도한 영양공급이 원인이며 이때 병발하는 위험한 합병증도 과장되었다는 사실이 밝혀지고 있다.
영양결핍이 있으나 경장영양을 시행할 수 없거나 장관을 통한 흡수가 불가능할 때 경정맥영양법의 효과가 경장영양의 그것과 비슷한 것으로 밝혀지고 있다.
이런 연구결과를 볼 때 영양공급의 역할에 대한 더 많은 연구가 필요하다고 생각된다.
우리나라에서 A형 간염백신의 유용성
인하대학교 의과대학 소아과학교실/홍영진
우리나라가 A형 간염 발생률이 낮은 감염지역으로 변화됨에 따라 현증 A형 간염의 발생 위험성이 증가하게 되었으며 현증 A형 간염 예방이 중요한 보건 문제로 대두되었다.
이에 따라 효과가 입증된 A형 간염 백신의 사용이 중요하게 되었고 현재는 고위험군만 접종하도록 되어있지만 환자의 50% 정도는 원인을 찾을 수 없고 역학적 특성으로 볼 때 주기적으로 A형 간염이 창궐할 수 있어 앞으로는 1세에 기본으로 접종을 하고, 접종하지 않은 그 이상의 연령층에서는 따라잡기 접종을 하는 것이 바람직할 것으로 생각하며, 영아 시기의 접종은 앞으로의 연구 결과에 따라 결정해야 할 것으로 생각한다.
B형 간염백신의 효과 및 무반응자에 대한 대책
원자력병원 내과/정숙향
B형 간염 바이러스 표변항원이 밝혀진지 40여년 만에 효과적이고 안전한 백신이 전세계적으로 보급되어 이미 B형 간염 유병률과 B형 간염 바이러스에 의한 간암 발생률이 어린이에서 그리고 어른에서 점차 감소되고 있다.
이러한 백신의 성공은 바이러스 중화항체를 생성시키는 HBsAg 단백이 바이러스 자체보다 보유자의 혈중에 압도적으로 많고 또 쉽게 분리정제될 수 있었기에 가능했다.
건강한 사람에서 혈장유래 백신에 이어 보편화된 유전자재조합 백신의 면역원성은 매우 높지만 5～10%의 건강인과 고령의 성인 및 혈액투석환자 등 면역억제상태에 있는 사람에서는 백신의 효과가 떨어진다.
3회의 백신을 제대로 접종하여도 10mlU/mL 이상의 항체 역가를 보이지 못하는 백신 무반응자에 대한 대책으로는 우선 추가 접종을 1회 더 시행하여 항체 역가를 확인해보고, 그래도 항체가 생기지 않으면 같은 회사의 혹은 다른 회사의 제품으로 2회 더 추가 접종하는 것이 가장 먼저 해볼 수 있는 대책이다.
신투석 환자등에서는 백신의 용량을 두배로 올려서 3회 추가접종을 한다.
PreS 단백이 포함된 백신을 투여해 보거나 기회가 된다면 새로운 adjuvant가 포함된 백신을 시도해 볼 수 있다.
그래도 항체 역가가 오르지 않는 무반응자에게는 충분한 교육을 통해 감염위험을 최소화하고, 만약 감염원에 노출되었을 때에는 HBIG를 이용한 수동면역을 시행한다.
백신 접종 후 발견되는 백신회피변이종에 대해서는 꾸준한 감시와 함께 전세계적으로 백신이 더 넓게 더 빠르게 보급되는데 힘써 변이종이 우세해질 가능성을 차단하여야 한다.
따라서 이미 효과적인 백신이 전세계적으로 보편화되었지만, 한편으로는 우리나라 무반응자에 대한 대책이나 변이종 바이러스에 대한 체계적인 연구들이 향후 지속적으로 이루어져야 한다.