기능성 위장질환과 복부가스
성균관대학교 의과대학 내과학교실 성인경
복부가스는 여러 가지 기능성 위장질환에서 증상의 발현과 밀접한 연관을 갖고 있다.
복부팽만, 과도하게 잦은 방귀, 복통, 오심, 조기포만감 등 복부가스로 인한 증상을 호소할 경우에 장관패색, 위장관의 운동이상을 일으키는 전신질환 등 기질적 이상이 있는지를 잘 살펴보아야 한다.
증상과 연관된 기질적인 질환을 발견하지 못하면 기능성위장질환의 어떤 범주에 속하는지를 면밀히 검토하여 대처해야 한다.
환자의 식이 습관을 알아보아 증상과 연관성이 있는지를 검토하고 증상을 경감시킬 수 있는 식이처방을 하는 것이 증상의 개선에 도움을 준다.
복부가스와 연관된 증상을 개선하기 위한 약물치료로 위장관 운동개선제, 정장제, 가스흡착제 등 많은 약물이 시도되고 있지만 아직까지 확실한 치료효과가 객관적으로 검증된 것은 없다.
한편, 기능성 위장질환에서 증상의 발현은 심리사회학적인 요인에 의해 영향을 받으므로 증상이 심하여 조절이 되지 않을 때에는 심리적인 중재 및 정신치료에 대한 필요성이 있는지를 고려해야 한다.
외래에서 보는 급성설사환자의 진단 및 치료
을지의과대학교 내과학교실 박영숙
평소 건강한 환자가 급성 설사를 주소로 내원하였을 때 검사 및 치료계획을 세우기 전에 몇 가지 정보를 수집해야 한다.
예를들면 최근 생굴을 먹은 경우 비브리오 감염에 대한 세균 배양을, 항생제 복용력이 있다면 C. difficile 독소검사를 고려해야 한다.
혈성설사나 덜익혀진 소고기를 먹은 과거력이 있다면 Shiga 독소를 분비하는 대장균 감염을 그 외에도 salmonella shigella, campylobacter 등의 감염도 의심해 보아야 한다.
최근 개발도상국으로의 여행력이 있다면 여행자 설사를 의심하여 quinolone계 항생제를 경험적으로 투여해보는 것도 바람직하다.
특이한 사항이 없이 증상이 악화되거나 5일 이상 지속되면 침습성 감염에 대한 규명을 위해 분변에 대한 검사를 시행한다.
과거력이나 분변 검사에서 원인이 밝혀지지 않을 경우 특발성 염증성 장질환을 감별해야 한다.
7일 이상 지속되는 설사에 대해서는 기생충 감염도 검사해 보아야 한다.
Giardia나 cryptospora 등의 감염이 반복된다면 HIV 감염에 대한 검사도 염두에 두어야 한다.
이러한 문진과 진찰 또는 특수검사를 바탕으로 가장 가능성이 높은 감염성 설사에 대하여 대증적 치료 혹은 항생제 투여 여부를 결정한다.
감염성 설사 자체는 대부분 양호한 경과를 보이나 환자의 증상이 완전히 소멸될 때가지 외래에서 경과 관찰은 함으로써 급성설사로 시작되는 다른 질병을 놓치지 않도록 주의를 기울여야 한다.
삼출성 복수의 감별진단 및 치료
순천향대학교 의과대학 내과학교실 정일권
복수의 발생원인질환으로는 여출성 복수는 간경병증, 문맥압 항진증, 신증후군, 울혈성 심부전 저알부민증과 신부전과 복막투석 등이 있고, 삼출성 복수는 복막 암종증, 간암, 결핵성 복막염, 췌장성 복수, 호산구성 복막염, 이차성 복막염, 위천공 등을 들 수 있다.
삼출성 복수의 진단기준은 일반적으로 복수의 단백은 2.5~3.0gm/dL이상이고, 복수의 LDH는 200IU이상이며, 단백질이나 LDH의 복수 혈청비가 0.5 및 0.6이상, 혈청과 복수의 알부민의 차이는 1.1gm/dL이내인 경우로 삼고 있다.
삼출성 복수의 감별진단은 원인질환의 판단뿐만이 아니라 치료방법의 결정, 예후의 추정 등에 이용될 수 있는데, 대표적인 감별 지표로는 일반혈액검사, 복수의 일반 체액검사, 혈액 및 복수의 검사치의 상관성 및 비교, 복수의 세포진 검사, 영상학적 검사, 복막의 생검, 복강경 검사 등으로 대별해 볼 수 있다.
각 진단방법에 따라 다양한 장단점 및 제한점 등이 있지만 삼출성 복수의 다양한 원인 질환을 조기에 파악하기 위해서는 다양한 감별진단 지표를 각 상황에 맞추어 적절하게 이용하는 것이다.
우선적으로는 악성과 양성 복수를 감별하고, 다양한 양성 원인질환의 신속하고 적극적인 진단으로 정확한 확진을 통해 각 질환에 맞는 적절한 치료를 조기에 시행하는 것이 바람직하다고 생각된다.
비미란성 위식도역류의 적절한 치료는
연세대학교 의과대학 내과학교실 이용찬
비미란성 위식도역류질환 환자는 전형적인 증상인 heartburn이나 산역류 외에 비특이적인 증상을 많이 호소하게되며 동양인에게 특히 많은 경향을 보인다.
항 H.pylori(헬리코박터) 제균치료는 비미란성 위식도역류질환의 재발을 유도할 수 있으나 아직 임상적 의의는 명확하지 않다.
비미란성 역류의 치료에서 생활습관의 조절과 제약은 지나치게 강조되지 않도록 해야 한다.
미란성 위식도역류에 비해 PPI제제의 효과가 덜하지만 PPI투여가 일반적인 우선 치료방법이 된다.
전용량의 PPI로 4주 이상의 치료후에는 on demand요법이 비미란성 위식도역류질환의 양성 경과를 감안할 때 주로 권장되지만 비미란성 역류의 자연경과에 대한 추가연구가 요청된다.
위산역류와 연관된 식도운동이상
성균관대학교 의과대학 내과학교실 이풍렬
식도운동이상이 위식도역류질환과 연관되어 발생하지만 그 원인에 대해서는 아직도 불분명한 점이 많다.
이러한 이상이 위산 자체가 원인인지 또는 식도벽의 염증성 또는 섬유화와 같은 손상으로 인한 것인지도 불명확하다.
그리고 이러한 이상이 정상화될 수 있는지, 그렇다면 어느 정도까지인지도 불분명하다.
일부환자에서는 약물 또는 수술 치료로 호전이 되기도 하지만 일부에서는 치료후에 식도운동이상으로 인한 연하곤란으로 나타나기도 한다.
각 개인에 따라서 식도운동이상이 다양한 정도로 나타나며, 진행정도에 따라 다른 기준으로 치료적 접근을 해야한다.
이를 위해 이러한 식도운동질환 및 위식도역류질환의 인과관계를 밝히고, 병태생리를 이해하는 것이 중요하다.
상부위장관 용종의 적절한 관리 및 치료
인제대학교 의과대학 내과학교실 문정섭
위장관의 용종성병변은 흔히 발견되는 병변으로 정확한 진단을 위하여 초음파내시경 검사를 포함한 자세한 내시경 관찰과 조직검사가 필수적이다.
정확한 진단이 이루어지면 적절한 치료가 필수적으로 최근 널리 시행되고 있는 점막절제술은 선암, 조기위암, 유암종을 포함한 여러 용종성 병변에서 치료 영역의 확대를 예견하고 있다.
따라서 용종성 병변에 대한 진단 뿐 아니라 내시경적 치료에도 더 많은 관심을 기울여야 할 것으로 본다.
H. pylori 치료 : 항생제 내성에 따른 치료의 실제
중앙대학교 의과대학 내과학교실 김재규
H. pylori의 효과적인 제균요법이 여러 가지 제시되었으나 10~20%는 제균에 실패한다.
특히 우리나라에서는 MET에 대한 내성이 높고, 최근 CLA에 대한 내성이 증가하는 등 고려해야 할 문제점이 많다.
MET와 CLA에 대한 항생제 내성의 결과는 제균율에 유의하게 영향을 미친다.
따라서 1차 요법의 선택시 제균 실패의 가능성을 두고 적절한 항생제를 선택하는 것이 권장되며 MET와 CLA이 동시에 포함되는 요법은 피하는 것이 좋겠다.
PPI-AMO-CLA 3제 요법이 실패한 경우에는 PPI-BIS-MET-TET 4제 요법이 추천된다.
3차 요법으로는 rifabutin 포함 3제 요법, moxifloxacin 포함 3제 요법, levofloxacin포함 3제 요법, 혹은 고용량의 PPI-AMO 2제 요법 등이 대안이 될 수 있겠으나 향후 추시가 필요하다.
H. pylori는 모두 제균해야 하는가
한림대학교 의과대학 내과학교실 김학양
H. pylori 감염의 치료 지침은 각국의 H. pylori 감염률, 위암의 유병률 및 각 나라마다 질병의 특성을 고려하여 마련된 것으로 우리나라에서 그대로 적용하기에는 무리가 있다.
우리나라에서는 1998년 대한 H. pylori 연구회에서 합의 도출회의를 열고 H. pylori 감염에 관한 치료지침을 마련하였으나 이 이후 많은 연구가 발표되어 새로운 치료 지침이 필요한 상황이 되었다.
그러나 아직은 연구가 부족한 분야가 있어 결론은 내리기에는 불충분하나 현재까지의 연구 결과에 의하여 우리나라에서 H. pylori 제균 치료가 권고될 수 있다고 생각되는 적응증은 첫째, 반흔을 포함한 모든 소화성 궤양, 둘째, 위암 수술 후 및 위암환자의 가족, 셋째 MALToma, 넷째 NSAIDs를 복용하는 환자에서 소화성 궤양이 발생하였을 경우, 다섯째 환자가 제균을 원하는 경우 등에서 제균을 할 수 있을 것으로 생각된다.
그러나 첫째 NSAIDs를 복용하는 환자에서 예방목적, 둘째 위식도역류질환에서 장기간 PPI치료를 받는 환자, 셋째 소화불량증 환자에서 H. pylori제균은 현재로서는 권고되지는 않지만 이에 대한 대규모의 연구가 필요하다.
위암 수술에서 림프절의 절제범위
국립암센터 위암센터 배재문
위암의 조기발견과 함께 근치적 치료방법으로서 적극적인 림프절 절제를 동반하는 수술적 치료가 환자들의 생존율과 재발률의 향상에 공헌했다.
우리나라와 일본, 독일, 이탈리아 등의 연구 결과는 D2림프절 절제가 D1절제에 비해 합병증이나 치사율의 유의한 차이 없이 시행될 수 있으며, 생존율의 향상을 가져왔다.
그러나 일부 서구권의 연구에서는 D2가 D1 절제에 비해 유용한 결과를 보이지 못하고 있다.
위암을 수술할 때 림프절 절제의 범위는 환자의 전신상태를 우선 고려해야 하고, 수술자의 경험과 숙련도에 비추어 안정성을 확보할 수 있는 시술이 되어야 하겠다.
림프절 절제의 범위는 T1위암의 경우, 내시경 점막절제술의 적응이 되는 경우를 제외하고 개복술 혹은 복강경하 위절제술과 D1+a 혹은 D1+b 림프절 절제술을 시행할 수 있겠다.
개복술의 경우 점막까지 침범한 경우에, D1+a, 점막하까지 침범한 경우에는 D1+b 또는 D2 림프절 절제를 권장하며, T2, T3 위암의 경우 위 절제술 및 D2 림프절 절제술을, T4 위암의 경우 침범 장기 동반절제술 및 D3 이상의 림프절 절제술을 시도할 수 있겠다.
대변 검사의 해석 및 대처 방법
연세대학교 원주의과대학 내과학교실 김현수
대변을 질병의 진단 혹은 검사목적으로 사용할 경우 가장 큰 장점은 다른 검사방법에 비해 비침습적이고 환자에게 불편감을 주지 않으며 검사 비용이 저렴하다는 것이다.
특히 대장 종양의 선별검사 및 제균 치료 전 H. pylori 감염의 확인에 있어서는 대변검사가 이미 유용한 검사법으로 인정받고 있다.
향후 대장 종양을 포함한 소화기 관련 여러 질환에서 질환별 특성을 고려한 진단 표적물질의 발견과 진단검사 장비 및 기술의 발전에 힘입어 대변검사의 이용 범위는 지속적으로 확대되어 나갈 것으로 본다.
위장관 잠재출혈 : Capsule or Scope
고려대학교 의과대학 내과학교실 전훈재
최근 캡슐 내시경의 크기를 좀더 작게 하고, 초당 2장의 촬영속도와 영상의 질을 더욱 향상시키며, 체외에서 캡슐 내시경의 움직임을 원격 조정하는 연구 등이 진행중이다.
또한 캡슐 내시경에 미세 기구를 장착하여 장 내용물과 점막을 채취하려는 움직임도 시도되고 있다.
그리고 소장내시경에서도 복강경 유도하 소장내시경이나 선단의 굴곡이 가능하고, 생검겸자공이 부착된 sonde 소장내시경에 대한 연구들이 보고되고 있다.
특히 두 개의 풍선을 소장 내시경의 선단부와 over tube의 선단부에 각각 장착한 double balloon법 은 전체소장의 관찰이 가능하고, 병변을 치료할 수 있는 새로운 방법으로 실제 임상 영역에서 유용성에 대한 평가가 기대된다.
이런 연구들이 결실을 맺게 되면 원인불명의 위장관 출혈환자의 진단 및 치료에 대한 보다 획기적인 새로운 세계를 열어줄 것이다.
임신과 소화기 약제
서울대학교 의과대학 내과학교실 이동호
가임기간이나 초기 임신에 감염, 방사선 조사, 화학물질 등 매연, 대기오염에 환경적 위해 요소에 간접 또는 직접적으로 노출된 임산부들에서 태아기형을 나타나는 빈도가 증가한다.
또한 임산부에서 약물 사용은 태아에게 영향을 주어 태아의 기관형성과 발달에 이상을 나타낼 수 있다.
여성들은 가임기간 또는 임신초기에 임신인줄 모르고 적어도 3~4 종류의 약물을 복용하게 되며 흔히 복용하는 약물들은 비타민, 소화제, 신경안정제, 진통제, 아스피린, 항생제, 수면제, 이뇨제 등으로 다양하다.
그러나 이러한 사실을 확인한 후에는 태아에게 나쁜 영향을 미치지 않을까 걱정하여 의사와 상의를 하게 되지만 만족스런 해답을 얻기는 매우 어렵다.
아직까지 태아에 의해 안전성이 확실하게 밝혀진 약물은 불과 수 종류에 불과하여 임신중 약물 사용은 신중하게 고려되어야 하지만 무조건 약물 사용을 기피하는 것도 문제가 있다.
임산부에서 불필요한 투약은 태아에게 해로울 수 있으나 치료를 통해 태아와 임산부에게 모두 도움이 되는 경우에는 약물사용을 고려해야 한다.
특히 소화기 질환의 경우 태아와 임산부 모두에 대한 영향을 고려하여 신중하게 약물을 선택해야 한다.