연세의대 외과학교실/ 노성훈
위 아전 절제술

개복은 정중절개를 하며 피부절개는 knife로 하고 피하층과 백선, 복막은 전기소작기를 이용해 절재한다.

피부절개는 상방으로 검상돌기를 넘어 흉골 하부까지 가하며 필요에 따라 검상돌기를 절제한다.

자동견인기를 사용하여 좋은 수술 시야를 확보한다.

개복후 원발병소를 관찰하고 간, 복막 등으로의 전이여부 및 간, 결장간막 췌장두부 등 인접장기로의 침윤여부 등을 확인하여 절제여부, 위절제범위 및 림프절 곽청범위와 절제후의 복강내 항암화학요법의 시행여부를 결정한다.

수술 중에 사용하는 surgical tape은 마른 것을 사용하며 조직박리는 전기소작기를 이용한다.

결장의 비만곡부는 좌측복벽에 유착이 있는 경우가 많으므로 유착을 충분히 박리하여 손상받기 쉬운 비장의 하극에 무리한 힘이 가해지지 않도록 한다.

비장의 후면에 surgical tape을 넣어 비장을 들어올림으로써 비장의 문부나 위의 좌위대망동맥의 결찰을 용이하게 한다.

대망절제

횡행결장의 중간부위에서 대망의 결장 부착부에서 가장 용이한 부분부터 시작하여 좌측으로는 비곡부, 우측으로는 간곡부까지 박리한다.

횡행결장간막의 전엽과 후엽사이의 혈관이 없는 층을 따라서 박리를 계속하여 췌장의 피막을 췌실질로부터 분리한다.

이때 가능한 한 총간동맥 주위까지를 분리하여 췌장 상부의 수술시의 어려움을 줄이도록 한다.

대망절제시 중결장동맥 주위 림프절과 췌장하부에서 상장간막 혈관주위 림프절을 절제한다.

위의 대만부 박리

위비장 인대를 비장에 연하여 절단하고 좌위대망동맥과 정맥을 위에 연한 부위에서 절단하고 결찰한다.

유문하부 박리

대망박리시 유문하부에서 우위대망 정맥과 동맥을 췌장에 연하여 절단한다.

간십이지장 인대(유문상부)박리

간에 부착된 소망의 전엽을 간에 인접한 부위에서 절단한 후 간십이지장 인대를 박리하여 우위 동맥과 정맥을 분리하여 절단한다.

유문륜으로부터 2∼3cm하방에서 십이지장을 절단한다.

췌장의 상부박리

십이지장을 절단한 후 위를 들어올리고 췌장을 아래로 견인하여 간십이지장 인대와 총간동맥 및 복강동맥 주변을 노출시킨 후 간십이지장 인대의 좌측부위를 위로부터 아래로 박리하여 문맥주위의 림프절을 곽청한다. 총간동맥주위의 림프절을 박리한다.

소망의 후엽을 간에 인접한 부위에서 절개하여 박리한다.

이때 간문맥이나 비장정맥으로 유입되는 좌위 정맥을 결찰한다.

복강동맥 주위를 곽청한 후 좌위동맥을 기시부에서 절단한다.

비장동맥의 기시부로부터 약5cm 거리의 원위부까지 비장동맥, 정맥주위의 림프절을 췌장의 상연을 따라 곽청한다.

분문부 박리

우측의 간하부에서 시작된 소망 전엽의 절개를 식도 열공까지 확대하여 위상부와 우측 위식도 경계부에 분포하는 좌위혈관의 분지들을 위벽에 연해서 절단하다. 미주신경을 절단한다.

췌장의 후면박리

Kocherization을 시행한후 총수담관 우측과 후방의 림프절과 췌장 후면의 피막을 절개하여 림프절을 박리한다.

위를 절단할때는 GIA를 이용하여 인공소만부를 만든 후 interrupted silk suture로 seromuscular layer를 보강한다.

위 아전 절제시의 위장관 재건은 원발암의 병소에 따라 결정되는데 가능하면 위-십이지장문합술을 시행한다.

위-십이지장 문합술은 inner layer는 3∼0 vicryl을 이용하여 전층을 interrupted suture를 시행하고 interrupted silk suture로 seromuscular layer를 보강한다.

위-공장문합술은 대장 전방에서 Treitz ligament로부터 약 20cm되는 부위의 공장을 isoperistaltic방향으로 위와 문합한다.

Inner layer는 3∼0 vicryl을 이용하여 전층을 continuous suture를 시행하고 interrupted silk suture로 seromuscular layer를 보강한다.

수술부위의 철저한 지혈 후 복벽은 전층을 흡수성 봉합사인 vicryl 1∼0을 이용하여 continuous suture를 하며 피부는 skin stapler를 이용한다.
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