삼성서울병원 심장혈관센터는 6월 21일 Practical Angioplasty Review 2003을 개최했다. 이번 심포지움은 기존 심포지움에서 비교적 중점을 두지 않았던 interventional cardiology 분야의 tips and tricks 위주로 진행됐다.
당뇨병 환자의 관동맥 혈관질환 치료-관동맥 중재시술-
성균관의대 이상훈
허혈성심질환의 치료를 위해 생활습관개선과 함께 약물치료, 내외과적 혈류재건술을 시행한다. 이중 혈류재건술은 내과적으로 시행하는 관동맥혈관풍선확장 시술과 스텐트시술, 외과적으로는 관동맥우회수술 등을 들 수 있다.
이러한 시술 도는 수술방법은 환자의 상태에 따른 각각의 적응증을 가지고 있으며 대규모 다기관 연구결과에 따른 권장사항이 발표되어 왔다. 그러나 의학적 연구가 진행되고 새로운 기술이나 치료방법이 도입되면서 점차 적응증의 뚜렷한 구분이 모호해지고 이에 따른 치료방식을 결정하는데 혼란이 생길 수밖에 없다. 더구나 환자의 입장에서는 장기적 치료효과와 관계없이 비침습적이고 손쉬운 방식을 선호하게 된다.
현재 내과적 관동맥 중재시술자의 입장에서는 가는 혈관, 미만성 혈관질환, 분지 혈관질환에서 불만족스러운 시술성적 및 재발문제, 좌심실 기능이 저하된 환자에서 시술후 장기적으로 치료효과의 문제점 등은 아직 완전히 해결하지 못하고 있다.
위와같은 심혈관의 특성을 모두 갖춘 질환이 당뇨병이다. 더구나 당뇨병은 다혈관 질환이 많으며 타 장기의 기능손상이 동반되는 경우가 많다. NHLBI의 PTCA registry에 따르면 당뇨병 유무에 따른 초기 시술 성적에는 차이가 없으나 시술후 9년간의 사망률을 비교하면 당뇨병 환자군에서 월등히 나쁘다(36.9% vs 17.9%, p<0.01). 따라서 당뇨환자군에서 내외과적 혈류재건술의 비교 연구 필요성이 제기됐다.
내외과적 혈류재건술 치료 시행돼야
1997년에 발표된 BARI(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation)연구에서는 다혈관 질환과 당뇨병이 함께 있는 환자군에서 PTCA와 CABG의 5년 성적을 비교하였다.
CABG군이 PTCA군보다 생존율이 높았다(76% vs 56%, p<0.0011). 생존율 차이는 PTCA군에서 높은 재재건술로서 약 60%였다(13%). 또한 CABG군에서는 적어도 1개 이상의 동맥혈관으로 우회수술을 시행한 경우에만 효과적인 이점이 있었다. 그러나 BARI registry의 결과는 양군간의 장기 생존율에 차이가 없었다. 이유는 정확히 설명하기는 어려우나 교육정도, 흡연 유무, 적극적 운동 및 활동의 차이 때문으로 생각되고 있다. 즉 환자 자신의 당뇨병에 대한 적극적 조절이 중요하다.
BARI trial과 달리 BARI registry에서 양 치료군간의 생존율 차이가 없으며 일부 후향적 연구에서도 양군간의 차이를 밝혀내지 못하였다. 아마도 의사의 환자에 따른 치료방법 선택 차이 때문으로 생각되고 있다. 이러한 치료성적이 나쁜 원인은 크게 2가지를 들 수 있다. 첫 번째는 당뇨혈관의 특수한 변화이고 둘째는 아직 그 기전이 명확히 밝혀져 있지는 않으나 당뇨병 환자에서 허혈성 전처치가 잘 일어나지 않는다는 점이다.
현 시점에서 명확한 결론을 내릴 방법은 없다. 당뇨병이 심장혈관에 미치는 특수한 기전이 밝혀짐에 따라 이에대한 치료법도 개선되고 있으며 이와 더불어 내외과적 혈류재건술 치료가 시행되어야 한다.
Interpretation of IVUS image
울산의대 홍명기
협심증 환자에서 관동맥 협착의 정도를 파악하는 것은 환자의 치료방침을 결정하고 앞으로의 예후를 결정하는데 매우 중요한 요소가 된다. 이런 관동맥 협착의 심한 정도를 파악하는 현재까지의 기준은 관혈적인 방법인 관동맥 조영술이다. 이러한 관동맥 조영술이 보편적으로 인정되어져 왔음에도 불구하고 여러 연구들은 관동맥 질환의 심한 정도를 관동맥조영술을 이용하여 평가할 경우에 여러 가지 많은 결점들이 발생한다고 조심스럽게 보고하였다.
그래서 몇몇의 연구자들은 관동맥조영술의 정확성에 의문을 갖기 시작했고 사체부검을 통한 몇몇의 병리연구들에서는 관동맥조영술 병변의 중증도와 사후 조직검사 소견사이에서 주요한 차이점을 밝혀냈다. 또한 최근 연구자들은 관동맥조영술로 측정한 병변의 중증도로 협착의 생리적 영향을 측정하는 것 사이에는 중요한 불일치점이 있음을 증명했다. 이런 측면에서 관동맥조영술이 갖는 한계점(혹은 제한점)을 극복(혹은 보완) 할 수 있는 진단방법으로는 anatomic tool로서 혈관내 초음파가 있다.
현재 사용되고 있는 IVUS catheter의 크기는 2.6∼3.2F의 크기로 30∼40㎒의 해상도를 갖고 있다. 혈관내 초음파의 장점은 관동맥조영술이 갖는 제약점들에서 더욱더 빛을 발하게 되는데 그 이유는 관동맥조영술이 관강조영이며 혈관내 초음파는 혈관내강 뿐 아니라 혈관벽 전체를 관찰하는 단면적 영상을 제공하기 때문이다. 동맥경화증 혹은 협심증이란 관동맥내막에 죽상경화반이 침착되어 이차적으로 혈관내강이 좁아지는 것이다. 죽상경화반의 침착이 주된 요인이고 이에 따른 혈관내강의 감소는 이에 따른 이차적이 결과인 것이다
현재 사용되고 있는 IVUS catheter 크기는 2.6∼3.2F
이상의 것을 진담함에 있어서 혈관내 초음파는 죽상 경화반 침착자체를 진단하는 것이고 관동맥조영술은 이차적인 것을 진단하는 것이 차이가 나는 것이라고 하겠다. 즉 관동맥조영술이 갖는 중요한 제약점들을 복잡한 3차원의 광동맥 구조를 간단한 평면사진으로 단지 1차원으로 투영하여 보여주고 동맥벽의 질환인 동맥경화증은 병의 말기가 되어서야 동맥의 내경이 좁아지게 되는 것이다.
이에 반해서 혈관내 초음파는 혈관구조를 평가하는데 있어 근본적으로 다른 접근법을 제시한다. 관동맥조영술과는 달리 혈관내 초음파는 관동맥을 절단면으로 보여주어 생체내에서 혈관벽의 서로 다른 층을 평가할 수 있게 할 뿐 아니라 동맥경화반에 대한 단층평가를 가능하게 되었다. 또한 동맥경화반의 특징 및 형태에 대한 평가의 진단 및 치료에 있어 매우 귀중한 정보를 제공해 주고 있다. 이런 동맥경화반의 특징에 따라 soft, fibrotic 및 fibrocalcific이 3가지 형태로 나뉘어진다. 또한 혈관내 초음파를 이용하면 동맥강의 세부구조 및 혈관의 정량적 수치들에 대한 정보를 얻을 수 있다.
Interventional pharmacology
한림의대 한규록
실제 많은 약물들이 심혈관조영술에서 사용될 수 있겠지만 관상동맥 중재시술시에 비교적 흔히 사용되는 약물은 Sedatives, Anti-Platelet Agents, Antithrombotic Agents, Gp Ⅱb/Ⅲa Inhibitors, Drugs to control Ischemia/High BP, Drugs to manage Hypotension, Drugs to treat Contrast reaction 등 7가지로 분류할 수 있다.
경구로 투여할 수 있는 항혈소판제는 관상동맥 중재술에서 보조적인 약물요법의 근간을 이루고 있으며 모든 경우에서 사용이 권장된다. 우리나라에서 현재 흔히 사용되고 있는 항혈소판제로는 aspirin, triflusal, ticlopidine, cilostazol, clopidogrel 등을 들 수 있겠다.
aspirin은 관상동맥중재술후의 허혈성 합병증을 줄인다는 많은 임상적 증거들이 있으며 관상동맥 중재술시 가장 효과적인 용량이 얼마인지는 아직 확립되지 있지 않으나 대개 80∼300㎎을 시술전 최소한 2신간전에 투여하는 것이 권장된다. triflusal은 aspirin 유도체는 아니지만 aspirin과 구조적으로 연관성이 있는 약물이다.
뇌혈관 질환분야에서는 유효성이 있는 약물이다. 뇌혈관 질환분야에서는 유효성이 알려져 있지만 급성 심근경색증에서 aspirin보다 우수하다는 증거는 없고 관상동맥 중재술에 관해서는 별 자료가 없다. aspirin에 비하여 상당히 고가인 점이 단점이다.
경구로 투여할 수 있는 항혈소판제 모든 경우에서 사용 권장
ticlopidine은 thienopyridine 유도체로서 스텐트 삽입술후 허혈성 합병증을 줄인다는 많은 보고가 있어 널리 사용되어 왔지만 심각한 합병증으로 0.5∼2% 정도의 환자에서 심한 중성구 감소증을 일으킬 수 있으므로 근래에 와서 그 사용이 감소하고 있다. cilostazol은 phosphodiesterase inhibitor(PDE inhibitor Ⅲ)로서 혈소판 응집을 저해하는 효과외에 혈관확장작용도 가지고 있다.
이는 관상동맥 중재술후에 급성 허혈성 합병증을 줄여 줄 뿐 만 아니라 장기적으로 재협착율을 감소시킨다는 국내외의 보고가 있으며 심한 중성구 감소증을 일으킨다는 국내외의 보고가 있으며 심한 중성구 감소증을 일으키는 빈도가 낮아 ticlopidine을 대체하여 널리 사용되어 왔다. 권장되는 용량은 100㎎을 하루에 두 번 복용하는 것이다.
clopidogrel은 ticlopidine과 같은 thienopyridine 유도체이나 ticlopidine에 비하여 부작용의 빈도가 낮으며 작용이 빠르면서도 작용시간이 길다는 장점이 있다. 스텐트 삽입술시에는 300㎎을 초회 투여하고 유지용량으로 매일 75㎎을 투여하기를 권장한다.
최근 좋은 임상성적을 보고하고 있어 그 사용이 증가하고 있다. 하지만 우리나라에서는 의료보험 인정기준이 까다로워 사용에 제약이 있다.