제6회 당뇨병 교육자 연수강좌가 지난 4월12일 고려대 인촌기념관에서 개최됐다.
이날 발표된 연제중 전북대 박태선 교수의 당뇨병성 만성 합병증 관리, 한림대 홍은경 교수의 노인 당뇨병 환자의 관리, 인제대 이병두 교수의 당뇨병 교육과 교수기술을 정리했다.
당뇨병성 만성 합병증 관리
전북대 의대 내과학교실 박태선 교수
대혈관 합병증은 중상경화증과 동맥경화증으로 나눌 수 있으나 일반적으로 죽상경화증을 의미한다. 대혈관 합병증인 중상경화증은 가장 흔하고 중대한 만성 합병증의 하나로서 이로 인한 관상동맥질환, 뇌혈관 질환 및 말초혈관 질환으로 나타나는데 당뇨병이 없는 사람에 비해 그 빈도가 2∼5배 높으며 제2형 당뇨병 환자뿐 만 아니라 제1형 당뇨병 환자의 주된 사망원인이다.
당뇨병에서 죽상경화증은 당뇨병이 없는 사람에 비해 조기에 나타나며 진행도 빠르고 병변이 더 넓지만 병변의 병리학적 구조는 같다. 당뇨병에서 죽상경화증의 위험인자인 이상지혈증, 고혈압, 비만 등이 높은 빈도로 나타나며 이외에도 당뇨병 자체 혹은 고혈당, 고인슐린혈증, 혈소판 기능 이상, 섬유소원 농도증가 등이 병행되어 죽상경화증의 발생이 증가한다. 따라서 대혈관합병증의 관리에는 이러한 위험인자의 철저한 예방과 치료가 필요하다.
당뇨병에서 혈액내 지질과 지단백 농도는 죽상경화증을 잘 일으킬 수 잇는 방향으로 변화한다. 그러므로 고중성지방혈증과 고밀도 지단백 감소가 동반된다. 고중성지방혈증은 인슐린이나 경구혈당강하제 투여에 의해 호전되며 체중감량에 의해 좋아진다. 지단백대사 이상은 죽상경화성 합병증을 발생시키고 진행시키므로 중상경화증이 발생된 경우 지질 강화제의 투여가 필요하다.
당뇨병 환자에서 고혈압의 빈도는 사람에 비해 2배 높다. 당뇨병에서 고혈압의 빈도가 높은 원인은 잘 모르지만 흔히 동반되는 비만과 고인슐린혈증이 한 원인으로 밝혀져 있다. 엄격한 혈압 조절(130/80㎜Hg)미만이 합병증의 발생을 감소시키므로 적극적인 조절이 필요하다.
당뇨병성 신증의 발생을 예방하고 조기에 발견하여 치료하는 것이 중요하며 신부전증으로의 진행을 차단내지는 지연시키기 위해 치료방침을 세워야 한다. 일차예방을 위해 미세알부민뇨가 출현하지 않도록 예방적인 치료가 필요하며 미세알부민뇨가 발생하면 뚜렷한 단백뇨로 진행하지 않도록 적극적으로 차단하는 것이 중요하다. 철저한 혈당 조절, 혈압조절, 적절한 단백질 섭취가 중요하다.
당뇨병성 망막병증, 성인 실명의 주요원인
당뇨병성 망막병증은 망막의 혈관에 병변이 일어나 생기는 것으로 성인에서 가장 주요한 실명의 원인이다. 그러나 현재까지 망막병증의 발생과 진행을 완전히 막을 수 있는 방법은 없다. 엄격한 혈당조절로 조기예방치료를 함으로써 당뇨병성 망막병증으로 인한 실명을 90%까지 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.
당뇨병성 망막병증은 당뇨병환자에서 수년간 걸쳐서 서서히 진행하는 병이다. 처음에는 망막의 변화만 있고 주관적 증상이 발견될 때까지 발견할 수 없으므로 안저검사를 실시하여 안저혈관의 변화를 정기적으로 관찰해야 한다.
당뇨병성 신경병증은 가장 흔한 합병증의 하나인데 고혈당증이 말초신경병증의 중요한 원인으로 알려져 있다. 하지만 당뇨병과 말초신경의 기능 장애 및 병리변화와 임상증상 사이의 상관관계가 명확하지 않다. 당뇨병성 신경병증은 단일질환이 아니다.
전반적인 말초신경손상에 의한 대칭적인 다발성 말초신경병증과 비대칭적인 혹은 국소성 말초신경병증으로 나누지만 임상양상은 매우 다양하다.
뿐 만 아니라 여러 종류의 신경병증이 동시에 관찰되는 경우도 있다. 이렇게 다양한 임상양상은 발병과 진행에 고혈당 이외에 여러 가지 인자가 손상기전으로 작용하였기 때문으로 알려져 있다.
그렇지만 당뇨병성 신경병증의 발병기전이 고혈당 외에 명확하게 알려져 있지 않기 때문에 혈당을 엄격하게 조절하는 것 외에는 다른 확실한 예방법과 치료법이 없다.
노인 당뇨병 환자의 관리
한림대 의대 내과학 교실 홍은경 교수
노인 당뇨병을 관리하는데 최우선으로 고려해야 할 점은 여명(life expectancy), 여명 동안의 합병증 진행, 당뇨병에 의한 삶의 질 저하 및 치료와 관리의 어려움이다.
모든 당뇨병 환자는 능력에 알맞은 적당한 운동을 규칙적으로 함으로써 체중, 혈중 지질, 혈압, 인슐린 감수성과 포도당 내성을 호전시킬 수 있다. 하지만 운동을 시작하기에 앞서 환자는 의사에게 심혈관계, 호흡기, 근골격계의 상태를 평가받도록 하고 허혈성 심장질환이 의심되는 환자의 경우는 운동부하검사의 시행이 필요하다.
이상적인 운동은 중등도의 운동량으로 일주일에 3∼4회, 한번에 적어도 20분 가량 하는 것이지만 실제 운동시간이나 빈도와 진행정도는 환자 개개인의 사정에 따라 조정하도록 하며 반드시 운동중 손상을 피하도록 주의해야 한다.
하지만 노인 당뇨병 환자에서의 운동요법은 논란이 없지 않다. 현재까지의 많은 결과들이 주로 청장년층에서 연구한 것이므로 노인에서 적용하기에는 신중을 요구한다. 또한 정신적 자신감까지 생각하여 운동전후의 철저한 평가가 필요하며 운동중의 저혈당을 대비하여 당분 휴대, 당뇨임을 알리는 증명성의 휴대도 필요하다.
식이요법과 운동요법에도 불구하고 증상을 동반한 고혈당이 지속된다면 경구혈당강하제의 사용을 고려할 수 있다. 현재 사용되고 있는 혈당강하제로는 설폰요수제, 알파글루코시데이즈 억제제, 바이구아나이드제 및 인술린 저항성 개선제 등이 있다.
처음 당뇨병을 진단 받았을때 나이가 40세 이상이거나 공복시 혈당치가 250㎎/㎗이하, 당뇨병의 유병기간이 5년 이하, 적정 혹은 과체중인 경우, 이전의 인슐린 사용용량이 40Ｕ 이하인 경우 경구혈당강하제의 효과가 좋을 것으로 기대할 수 있다.
한번에 한가지 종류의 설폰요소제만 사용해야
체중이 미달인 노인 당뇨병 환자의 경우 상대적인 인슐린 부족 상태에 있으므로 경구혈당강하제에 잘 반응하지 않을 가능성이 높다. 다양한 경구혈당강하제 중 쉽게 사용 가능한 것으로 설폰요소제가 있지만 노인 당뇨병 환자에서 장기간 사용하였을때의 효과에 대해서는 아직까지 연구된 바가 적다.
설폰요소제는 노인 환자의 경우 저혈당이 유발될 위험성이 높으므로 작용시간이 짧은 약제의 선택이 추천되며 대부분의 노인 당뇨병 환자들이 경구혈당제에 예민하게 반응하므로 치료시작시에는 반드시 적은 용량을 투여한다.
또한 한번에 한가지 종류의 설폰요소제만을 사용해야 하며 우선 저용량의 약제를 아침 식사와 함께 복용하는 것으로 시작하여 필요한 경우 하루 2회까지 1∼2주 정도의 시간간격을 두고 전진적으로 용량을 늘릴 수 있다.
메트포르민은 비만인 환자에서 체중의 조절을 돕기 위해 종종 설폰요소제와 병합하여 사용할 수 있으나 유산증이 발생할 위험이 있으므로 심장이나 간장, 신장 장애가 있는 환자에게는 금기이다.
노인들은 다양한 경구혈당강하제의 복용방법을 지키기 어려운 경구가 종종 있다. 약물의 효과만을 생각하여 복용자의 순응도를 무시하고 강제적으로 시행할 수만은 없다. 따라서 각 약제에 따라 가능한 복용방법의 편의성으로 제공해 주는 것이 필요하다.
경구혈당강하제를 최대용량으로 사용하여도 고고혈당과 증상을 조절하는데 불충분하다면 인술린의 사용을 고려해야 한다. 그러나 인슐린의 사용으로 인해 저혈당이 발생할 위험이 증가하므로 반드시 필요한 경우에 한해 사용해야 하며 안정된 범위의 혈당치를 유지하기 위한 가장 소량으로만 사용해야한다.
또한 처방된 용량만큼의 인슐린이 정확하게 투여되는지에 대한 평가와 자가 혈당수치의 평가가 필요하다.
당뇨병 교육과 교수기술
인제대 의대 내과학교실 이병두 교수
당뇨병 교육의 교수와 학습에 있어서도 다른 모든 교육과 마찬가지로 여러 가지 많은 요인이 영향을 미치게 된다. 이러한 요인중 가르치는 사람의 인성적 특성, 경험, 교육내용에 대한 지식, 교수기술 등과 같은 교육자 특성도 다른 요인과 마찬가지로 학습결과에 중요한 영향을 미친다.
한편 교수·학습이 이루어지는 과정에는 교육내용, 학습자의 특성, 집단의 크기 등에 따라 어떠한 방법으로 접근하는 것이 설정한 교육목표를 달성하는데 최상의 접근방법이 될 수 있는 지, 그 전략 즉 교수방법을 결정해야 한다. 최근에는 교육자의 도움없이 학습자 스스로 또는 다양한 매개체에 의해서 교수·학습이 가능하지만 아직까지 대부분의 당뇨병 교육은 교육자의 주도 또는 안내하에 교수목표까지 도달하는 교수방법을 주로 이용하고 있는 실정이다.
따라서 교육자가 주도하는 교수방법을 이용한 당뇨병 교육에서는 이미 언급한 교육자의 특성이 교육의 효과와 효율에 더욱 더 결정적인 영향을 미치게 된다.
교육자의 성격, 교육경험, 교육내용, 학습자의 수준 등에 관계없이 효과적이 교수를 위하여 갖추어야 할 일반적인 교수기술은 다음과 같다.
교수에 대한 효능간 갖추어야
이상적인 교육자가 되기 위해서는 여러 가지 자질을 갖추어야 하지만 무엇보다도 교수에 대한 효능감을 가지고 있어야 한다. 이는 교육자 자신이 열정을 가지고 성심 성의껏 가르치면 학습자들은 그들이 가지고 있는 가능성의 최대치에 도달할 수 있다는 자신감을 말한다.
또한 교육자는 학습자에 대한 긍정적인 기대감을 갖고 교육에 임하도록 하여야 한다. 실제로 교육자의 효능감과 기대감은 교수과정에 부지불식간에 반영이 되어 학습자의 학습태도, 노력 및 성취도에 결정적인 영향을 미친다.
교육자는 정확한 의사소통 능력을 갖추어야 한다. 정확한 발음, 적절한 용어의 사용, 주제와 연결된 적절한 예문 제시 등이 필요하며 중요한 부분에 대해서는 반복 또는 강조를 하여 학습자로 하여금 중요성을 인식하도록 해 주어야 한다.
수업 내용은 수업의 목표와 일치하여야 하고 중요한 부분을 강조하기 위한 구체적인 방법과 학습효과 증진을 위한 자료물이나 교수매체 이용에 대한 구체적인 계획을 미리 준비하여야 한다.
또한 수업의 전개와 관련하여 시간을 효율적으로 사용할 수 있도록 시간계획을 미리 짜 두어야 한다.