급성관동맥증후군의 치료
서울의대 내과 오병희
급성관동맥증후군의 치료는 ▷허혈증상과 심근손상을 줄이거나 예방하기 위한 항허혈 치료 ▷병리생태에 중요한 역할을 하는 혈전을 억제하기 위한 항혈전치료 ▷환자의 위험도에 따라 관동맥 협착이나 near total occlusion을 해소하기 위한 혈관재개통술 및 ▷중·장기적으로 죽상경화반의 안정화 등을 통해 심혈관계 발작을 줄이기 위한 위험인자 조절과 약물치료로 나눌 수 있다.
항허혈치료는 관동맥의 확장과 심실의 부하감소를 통해 심근으로의 산소공급과 요구사이의 균형을 개선하여 심근허혈을 해소하여 증상의 조절과 심근손상의 예방이 주목적이다.
니트로글리세린은 심실의 전·후 부하를 줄이고 관동맥을 확장시키며 허혈부위로의 혈류를 개선시킴과 동시에 혈소판 응집을 억제하는 효과도 있다. 우선 설하정(0.4㎎ 정제를 3회까지 사용)이나 스프레이를 사용한다.
특히 설하 니트로글리세린과 정맥주사용 베타차단제의 사용에도 흉통이 소실되지 않은 경우나 고위험 불안정형 협심증 환자에서 저혈과 같은 금기가 없는 한 지속적인 정맥주사 니트로글리세린을 사용한다. 처음 10mcg/min으로 시작하며 흉통이 해소되거나 두통, 수축기 혈압이 90㎜hg이하이거나 원래 혈압의 30% 이상 강하되는 등의 부작용이 나타날 때까지 3∼5분 간격으로 10mcg/min씩 증량한다. 진행성 흉통이 없는 경우에는 국소용이나 경구용 nitrates를 사용할 수도 있다.
정맥주사 니트로글리세린을 사용한 후 24시간 이상 증상이 발생하지 않는 경우 경구 또는 국소용 nitrates로 교체하며 이 경우 적어도 6∼시간의 nitrates-free interval을 두어 nitrate tolerance를 예방한다.
칼슘길항제는 이미 베타차단제나 nitrates를 충분히 사용하는 환자에서 재발되는 허혈증상을 조절하거나 변이형 협심증 환자에서 적응이 재발하는 UA/NSTEMI 환자에서 동반된 고혈압의 조절을 위해 사용한다. 또 베타차단제가 금기인 환자에서 흉통이 재발하는 경우 심한 좌심실 기능부전과 같은 금기가 없는 경우엔 심박수를 느리게 하는 nonhydropyridine 칼슘길항제를 처음부터 사용한다. 칼슘길항제는 환자의 혈역학적 상태, 심근수축력이나 방실전도에 미치는 영향을 고려, 의사에게 친숙한 약제를 선택하여 충분히 베타차단효과가 나타나지 않은 상태에서는 short acting nifedipine을 사용해서는 안된다.
항혈전 치료는 급선관동맥증후군의 진행으로 인한 심근경색의 발병 및 경색의 재발 및 그로 인한 사망을 감소시킨다. 아스피린, 헤파린, 혈소판 Gp Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제를 함께 사용하는 것이 효과적이나 모든 환자에서 모두 사용하는 것은 아니며 환자의 위험도에 맞추어 조절한다. 그러나 심근허혈이 계속되거나 다른 고위험인자를 동반하고 있거나 또는 조기에 관혈적 치료방침을 계획하고 있는 환자에서는 세가지 약을 모두 사용해야 한다.
치료원칙 ▷혈소판 치료는 즉시 시작하며 아스피린이 최우선적으로 또 지속적으로 사용한다. ▷과민성이나 위장장애로 아스피린을 복용할 수 없는 환자에서 thienopyridine제제를 사용한다. ▷정맥주사 헤파린이나 저분자량 헤파린 피하주사를 사용한 항응고 치료를 항혈소판 치료에 추가적으로 사용한다. ▷심근허혈이 지속되거나 다른 고위험 인자가 있는 환자 및 경피적 관동맥중재술이 계획된 환자에서는 혈소판 Gp Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제를 아스피린과 헤파린에 추가하여 사용한다.
UA/NSTEMI의 급성기는 보통 2개월 정도이며 이 기간동안 심근경색으로서의 진행이나 경색의 재발과 사망의 위험이 가장 높은 시기이다. 급성기 후 1∼3개월이 지나면 대부분의 환자는 만성 안정형 협심증과 유사한 임상경과로 돌아간다.
톼원후 사용하는 약물로는 아스피린 또는 아스피린을 사용할 수 없는 경우에는 clopidogrel 75㎎/day와 함께 금기가 없는 한 베타차단제를 사용하며 그 외 LDL-cholesterol이 높은 경우에는 지질강하제를 사용하여 LDL-cholesterol을 100mg/dl 미만으로 유지하되 좌심실 기능이 저하된 경우나 고혈압, 당뇨병이 동반된 경우 ACE억제제를 사용한다. 항협심증 약물은 혈관재개통술로 허혈증상의 재발이 없으면 중단될 수 있으며 증상의 재발이 있는 경우 계속 사용하고 퇴원후 협심증상의 재발이 있는 경우 설하 니트로글리세린 사용을 권장하고 교육시킨다.
급성관동맥증후군의 위험도 판정
이화의대 내과 박성훈
심전도는 관동맥 질환을 진단하는 것 뿐 아니라 심전도 이상소견의 양상과 정도에 따라 예후에 관한 정보를 제공하기 때문에 매우 중요하다. 증상을 가지고 내원하였을 때 기록한 심전도는 특별한 가치가 있다. 휴식중 증상과 함께 나타났다가 증상이 소실되면서 정상으로 돌아가는 일과성 ST-절의 변화(0.05㎷ 이상)는 급성심근허혈과 관동맥 질환의 내재 가능성이 대단히 높다는 것을 강력히 시사한다. 현재 심전도가 급성관동맥 질환을 시사하는 환자에서 이전의 심전도와 비교할 수 있다면 더 정확한 평가가 가능해진다.
비록 불완전한 시기이지만 12유도 심전도는 급성허혈성 증상을 가진 환자의 평가와 치료에 대한 결정경로에서 핵심적인 환자의 25%는 Q파 심근경색증으로 진행하며 나머지 75%는 비Q파 심근경색이 된다. ST-절 상승이 없는 급성관동맥증후군 환자에 대한 급성혈전용해요법은 금기이다.
다만 흉부유도 V1부터 V3에 ST-절 하강이 있거나 후흉부 유도에만 ST-절 상승이 있는 후벽심근경색증의 경우는 예외이다. T-파 역위 또한 심근허혈이나 비Q파 심근경색을 의미할 수 있다. 임상적으로 급성관동맥증후군이 의심되는 환자에서 전흉부유도의 현저한 대칭적인 T-파 역위는 좌전하행지의 심한 협착에 의한 급성심근허혈을 시사한다.
정상심전도를 보이는 흉통환자의 1∼6%가 결국 NSTEMI로 판명되고 약 4% 이상의 환자는 불안정형 협심증으로 판명되기 때문에 심전도가 정상소견을 보이는 경우에는 급성관동맥증후군의 가능성을 배제할 수 없다. ST-절과 T-파의 변화를 동반할 수 있는 다른 흔한 원인들도 고려되어야 한다. ST-절 상승을 동반한 환자에서는 좌심실류, 심낭염, Prinzmetal`s 협심증, 조기재분극과 Woif-Parkinson-White 증후군의 가능성을 고려해야 한다. 뇌신경계 사고와 tricyclic antidepressant 또는 phenothiazine과 같은 약물의 사용은 깊은 T-파 역위를 유발할 수 있다.
심전도 이상소견의 정도에 따라 사망과 허혈성 심장 사고 위험의 변동율을 결정할 수 있다는 보고가 있었다. 급성관동맥증후군 환자로서 각지차단, 심박기 리듬 또는 좌심실 대비와 같은 심전도소견을 보이는 경우 사망위험이 가장 높았고 다음으로 사망위험이 높은 것은 ST-절 변화(상승 또는 하강)를 보이는 심전도 소견을 가진 환자였으며 단순히 T-파 역위만 있거나 정상심전도 소견을 보이는 환자의 위험도가 가장 낮았다. 중요한 것은 심전도에 내재하고 있는 예후정보는 임상소견과 심근 표지자 측정소견을 보정하더라도 사망의 독립적인 예측이라는 사실이다.
약물용출성 스텐트 시대에서의 관상동맥내 방사선 근접조사 치료의 역할과 전망
울산의대 서울아산병원 내과 박성욱
관상동맥내 방사선 치료가 처음 연구될 때부터 이 새로은 치료법의 안전성과 장기적인 영향에 대해 많은 관심이 있었고 논란이 있어 왔는데 최근까지의 연구에 의하면 비교적 긍정적인 효과라고 할 수 있겠다.
첫째 관상동맥내 방사선 치료를 함으로써 재협착을 예방할 수 있는가 혹은 재협착의 발생을 단지 지연시키는 것인가 하는 문제가 가장 핵심일 것이다. SCRIPPS연구의 5년 추적결과를 보면 Ir 치료군이 대조군에 비해 유의하게 경과가 좋았으며 이는 초기의 효과가 3∼5년이 지나도 유지가 된다는 것을 보여주는 것이다. 그러나 2명의 환자에서는 방사선 치료후 3∼5년 사이에 병변의 재발현상이 관찰되어서 재협착이 지연되어 발생하는 현상을 볼 수 있었다. 본원에서도 Re-MAG₃을 이용한 방사선 치료후 6개월 추적 관상동맥 조영술에서는 재협착이 없던 환자가 2년후의 조영술에서는 유의한 재협착이 발생하는 경우가 약 23%에서 관찰됐다.
따라서 5관상동맥내 방사선 치료는 재협착의 재발을 예방하는데 효과적이지만 일부 환자에서는 재협착이 지연되어 발생하기도 한다는 것이 사실이라고 할 수 있다.
둘째 방사선 치료와 관련되어 나타날 수 있는 부작용이 심각한 것은 없는지가 중요한 문제이다. 예를 들면 인접혈관의 관상동맥경화증의 진행이나 치료부위의 동맥류 형성이나 파열, 혈전증, 심근에 대한 악영향, 악성종양의 발생, 환자나 치료자에 대한 과도한 방사선 피폭등을 들 수 있겠다. 현재까지 발표된 임상연구들을 종합해 보면 관상동맥내 방사선 치료는 환자나 시술자에게 심각한 악 영향을 미치지 않는다고 할 수 있다. 사용되는 방사선의 종류나 기구에 따라 피폭량이 다르지만 차폐를 철저히 함으로써 우려할 만한 방사선 피폭을 방지할 수 있고 실제 환자에 악성종양이나 심근손상, 동맥경화의 진행, 동맥류의 형성, 동맥파열 등은 보고된 바 없었다.
다만 관상동맥 스텐트 혈전증 특히 한 달후 생기는 후기 스텐트 혈전증이 5∼10%까지 발생하여 심근경색이나 사망을 초래한 초기 연구결과가 있었으나 항혈소판제를 장기간 병용함으로써 혈전발생 문제를 많이 극복했다고 할 수 있다. 현재 가장 많이 쓰이는 방법은 aspirin, clopidogrel 의 병합요법으로 6∼9갸월 이상 투여하는 것이나 실제 언제까지 투여하는 것이 좋을 것인지에 대해서는 아직 밝혀지지 않았다.
본원에서는 처음 1개월간은 aspirin, clopidogrel, cilostazol을, 그 다음부터는 aspirin, cilostazol을 계속 투여하고 있으며 현재 방사선 치료를 받은 150여명 이상의 환자에서 스텐트 혈전증의 발생은 없었다. 현시점에서는 후기 혈전증의 예방을 위한 항혈소판제제의 적정 투여기간이 정립될 때까지는 장기간의 지속적인 병용요법이 안전할 것으로 생각된다.