건강보험 현지조사율이 1% 미만으로 나타나 더 높여야 한다는 지적이 나왔다.더불어민주당 남인순 의원이 19일 건강보험심사평가원에서 제출받은 '건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황’에 따르면 지난해 현지조사율은 0.89%에 그쳤다. 이는 전년도에 비해 0.9% 하락한 것으로 매년 증가 추세였던 부당기관과 부당금액도 지난해에는 줄어들었다.조사 현황에 따르면 지난해 현지조사 기관수는 816곳으로 전체 요양기관수 9만 1,545곳의 0.89%였다. 현지조사 결과, 722곳에서 263억원의 부당금액을 적발됐다.현지조사 비율은 2014
요양기관의 행정처분 기준이 개선된다.보건복지부는 8일 국민건강보험법 및 의료급여법 시행령 개정안을 마련해 내일부터 입법예고한다고 밝혔다.개선안에 따르면 요양기관 간 처분의 형평성을 맞추기 위해 행정처분에 따른 월평균 부당금액(총 부당금액을 조사대상기간의 개월 수로 나눈 금액) 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화된다. 구간 내 최고/최저 금액간 비율도 최대 4.4배에서 2배로 줄어든다.또한 행정처분 대상도 보건소 등 공공의료기관 뿐만 아니라 모든 요양기관에 적용하기로 했다.부당비율을 산정할 때 모든 부당금액을 모수에도 반영하도록 산
건강보험공단이 건강보험 진료비를 거짓, 부당청구한 요양기관를 신고한 사람 24명에게 총 2억 9,969만원을 지급한다.공단에 따르면 이번 포상금은 부당 청구 진료비 적발액 총 75억 4,078만원 가운데 3.8% 수준으로 1인당 평균 1,248만원이 돌아간다.최고 포상액 사례는 비의료인이 의사를 고용해 병원을 개설한 속칭 사무장병원을 고발 건으로 해당 신고자에게는 9,575만원이 지급된다.이 기관은 2008년부터 4년간 12억 2,337만원의 진료비를 부당하게 받다가 적발됐다.부당 청구 유형은 '내원일수 거짓청구'와 '인력 및 식대가산 부당청구'가 각각 20%로 가장 많았다.그 다음으로 ’무자격자 건강검진’ ‘이학요법료 허위청구’ ‘비급여 시술 후 급여 청구’로 나타났다.올해로 9년째인
현지조사를 거부한 의료기관에 대한 행정처분 강화 등을 담은 건강보험 사후관리 제도방안이 마련돼 주목된다.2일 보건복지부에 따르면, 현지조사 거부와 자료 미제출 등에 대한 건강보험 사후관리를 강화하기 위해 건강보험법을 개정, 해당 기관 업무정지 기간을 현행 1년에서 2년으로 연장하기로 방침을 정했다.더불어 장기간 과징금 미납 요양기관에 대해 원처분인 업무정지로 전환하는 내용도 법 개정안에 포함하기로 했다.복지부는 부당청구 우려가 있고, 사회적 이슈가 되고 있는 17개 항목을 집중심사항목으로 선정해 심사를 강화할 예정이다.조사인력 확충에 따른 실사 대상 의료기관도 확대된다.복지부는 심평원 현지조사반을 중심으로 조사인력을 약 54명 증원한 상태이며, 요양기관 조사 대상을 기존 770곳에서 900
2010년 의약품 공급-청구 불일치로 저가약 조제 후 고가약으로 요양급여를 대체 청구한 혐의가 있는 약국을 졸속조사해 건보재정에 손실을 입힌 것으로 나타났다.새누리당 문정림 의원이 18일 건강보험심사평가원 자료를 분석한 결과에 따르면 현지조사 및 현지확인 조사기관 중 부당 약국의 비율이 100%에 육박하고 추정 부당금액이 총 330억원에 이르는 것으로 드러났다.부당금액 환수를 위한 심평원의 노력도 미미했던 것으로 드러났다. 6월 현재 현지조사를 통해 적발된 부당금액 중 환수 금액은 3천 3백만으로 전체의 0.34%에 그쳤으며, 현재 확인의 경우는 14억 9천만원으로 26%에 그쳤다.이러한 가운데 부당 청구 혐의 약국 가운데 이미 폐업한 약국은 총 3,616곳(추정 대상금액은 52억원)으로 부당이득
# 무좀(손발톱진균증) 진단을 받은 A씨는 디푸란캡슐을 처방받고 B약국을 방문했다.B약국은 처방약보다 싼 유니코나졸캅셀로 대체조제를 한 후 비용청구는 더 비싼 디푸란캡슐로 부당청구했다. 디푸란캡슐은 50mg 1784원, 유니코나졸캅셀은 50mg 1294원이다.싼약 바꿔치기를 한 것으로 의심되는 약국에 대한 현지조사 결과 지난해부터 올 상반기까지 255곳이 부당청구를 한 것으로 나타났다.건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용이 담긴 '의약품 대체조제 부당청구 의심기관 현지조사 결과' 자료를 국회에 제출했다.자료에 따르면 심평원은 지난해부터 올해 7월까지 대체조제 부당청구 의심 약국 259곳을 현지조사해 255곳이 싼약 바꿔치기를 한 것을 확인했다. 부당금액은 51억 7000만원에 달했다.부당금
건강보험 재정은 엉뚱한 곳에서 줄~줄 새고 있었다. 의료기관의 허위, 부당청구를 탓하던 정부가 오히려 재정 누수에 적잖은 비중을 차지한 것으로 드러났다.감사원은 24일 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사결과를 공개하고 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의 부실한 급여 관리 문제점을 지적했다.이번 감사는 건강보험사업을 담당하는 3개 기관의 업무 실태를 점검하기 위해 실시된 것으로, 급여관리 전반에 대한 첫 감사라는 점에서 관심을 모은다.감사결과 복지부, 심평원, 건보공단은 요양급여비용 심사부터 현지조사 등 사후관리에 이르기까지 업무 소홀로 인해 적잖은 재정 누수를 발생시키는 것으로 확인됐다.우선 심사단계에서는 급여기준이 모호하고 방대한 심사물량을 효율적으로 심사하지 못해 급여기준
앞으로는 저가약으로 대체 조제한 다음 고가약으로 청구하는 약국이 사라질 전망이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 24일부터 약국의 의약품 구입내역과 청구(사용)내역을 비교 분석한 자료를 요양기관포털(http://biz.hira.or.kr/)을 통해 조회할 수 있도록 서비스한다.심평원에 따르면 2010년 동일성분(동일성분의 함량이 다른 의약품 포함)의 저가약을 조제한 후 처방전과 동일한 고가약으로 청구해 부당금액을 발생시킨 기관이 확인된바 있다.부당 청구를예방하기 위해 심평원의약품정보센터에서는 약국의 의약품 구입내역과 청구(사용)내역 분석 자료를 매분기 문자알림서비스(SMS)로 해당약국에 통보해 준다. 아울러해당 약국이 요양기관포털을 통해구체적인 내용을 조회할 수도 있다.한편 의약품 공급업체
고대 구로병원에서 1회용 의료기기를 재사용, 작년 한 해에만 1억원이 넘는 금액을 환수당했다. 종합병원 중에는 을지병원이 의료기기 재사용으로 가장 많은 금액을 부당청구했다가 적발됐다.건강보험심사평가원이 국회에 제출한 2010년 재사용된 의료기기 및 병원별 환수금액 자료에 따르면 지난해 36개 기관에서 4억8699만원이 환수됐다.이는 치료재료 실거래가 조사 중 1회용 재사용 부당이득금이 환수된 사례다. 상급종합병원은 7곳에서 1억8956만원, 종합병원은 28곳 2억9063만1000원, 병원은 1곳에서 679만8000원이 부당 청구됐다.특히 상급종합병원에서는 풍선확장식 혈관성형술용 카테터인 J(중재적시술용)의 재사용이 문제가 됐다. 고대 구로병원은 1억528만6070원이 환수돼 가장 많은 금액을 부당
의약품 리베이트 쌍벌죄 법안이 오는 11월 28일부터 시행된다. 이에 따라 의·약사와 의료기기사, 의료기관 개설자 등은 제약사와 의료기기업체로부터 의약품과 의료기기 등을 처방 또는 채택을 대가로 리베이트받은 경우 2년 이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금에 받게 된다. 또한 부당금액은 환수 또는 추징되며 최대 1년 범위 내에서 자격정지 처분도 받게 된다.행정안전부는 의약품 리베이트 쌍벌죄 내용을 담은약사법과 의료법, 의료기기법 개정안을 27일자 관보에 게재한다고 밝혔다.
의약품유통과 관련해 리베이트를 주고받은 요양기관(도매상 포함) 10개소가 보건당국에 의해 적발됐다. 보건복지가족부는 의약품유통 불공정거래행위(할인, 할증, 랜딩비, 매칭비 등)를 뿌리뽑기 위해 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터(이하 '의약품정보센터') 및 시·도와 함께 지난 4월 6일~18일(1차 조사), 5월18일~23일(2차 조사) 3주간 '의약품유통 현지조사'를 합동으로 실시한 결과 이 같이 드러났다고 8일 밝혔다. 이에 따라 복지부는 관련 요양기관(병원 4개소) 및 도매상(6개소)에 대해 강력한 행정처분 조치할 계획이다. 이번 조사는 지난해 의약품정보센터에서 개발한 데이터마이닝 기법으로 분석한 결과, 불공정거래가 의심되는 관련 요양기관(병원급) 12개소와 주거래 도매상 12개소를 대상
제약사가 의사에게 리베이트를 제공하다 적발될 경우 의약품 가격을 최대 20%까지 강제로 인하하는 방안이 추진돼 귀추가 주목된다.13일 보건복지가족부는 '유통질서 문란 약제'의 상한금액 세부조정기준을 신설하는 내용을 골자로 하는 ‘신의료기술등의 결정 및 조정기준 개정안’을 입법예고 했다.이번 개정안에 따르면 유통질서 문란 약제의 상한금액은 결정금액 대비 부당금액의 비율로 조정하고 인하율은 상한금액의 20% 이내로 규정했다. '유통질서 문란 행위'란 의약품 채택·처방유도 등 판매촉진을 목적으로 의약품 제조(수입)업자가 직접 혹은 도매업체를 통해 요양기관이나 의료인, 약사 등에게 금전, 물품, 학술지원비 및 향응 등 경제적 이익을 제공하는 행위를 말한다. 유통질서 문란 행위가 확인된 약제의 인하율을
상당수 요양병원들이 법정으로 정해진 인력을 채용하지도 않으면서 이에 대한 요양급여비용을 타간 것으로 알려졌다.건강보험심사평가원이 지난 2008년 한 해 동안 전체 689개 요양병원 중 568개 기관(82.4%)을 방문하여 현지확인한 결과 274개 기관(48.2%)에서 건강보험법령에서 정한 의사․간호등급 신고내역에 대한 부실신고 사실이 확인됐으며 이에 따라 약 119억원의 요양급여비용을 환수(조정)한 것으로 밝혀졌다.환수금액 규모별로는 1천만원 이상 3천만원 미만 기관이 105개(38.3%)이고 1억원 이상이 23개(8.5%) 기관으로 나타났다. 또한 간호등급 부실신고가 198개(72%) 기관, 의사등급 부실신고가 16개(5.8%) 기관, 의사 등급과 간호등급 모두 부실신고가 60개(21.9%) 기관으
보건복지부는 병·의원 등 의료기관에 대한 실사 대상항목 사전예고 계획에 따라 올 하반기에 추가 실시할 1개 항목과 내년 상반기에 실시할 2개 항목에 대한 내용 및 시기를 확정 발표한다고 12일 밝혔다. 기획현지조사는 일반적인 정기현지조사와 달리 제도운용상 또는 사회적 문제가 야기된 사안에 대한 실태를 조사해 문제점을 파악하고 이에 대한 제도개선을 통해 올바른 진료비청구 문화 정착 및 부당청구를 사전 예방하는 한편, 조사항목 사전예고를 통한 요양기관의 자율시정을 유도하는데 주목적을 두고 있다. 확정된 실사 대상항목에 따르면 오는 11월중 의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사가 추가 실시된다. 이는 그간의 의료생협 및 사회복지법인 개설 요양기관에 대한 현지조사결과 여타 기관의 조사결과 보다 허위·부
국민건강보험공단은 21일 오전 2008년도 제 1차 중앙포상심의위원회를 개최하여 신고건 중 일부 총 14건의 내부종사자 공익신고 포상금 지급에 관한 사항을 심의·의결하였다고 23일 밝혔다.공단 측은 신고건에 대한 보건복지가족부의 현지조사 결과 총 221,816,000원의 부당금액을 환수결정하고, 이중 신고내용과 직접 관련있는 부당 금액 총 190,967.000원을 기준으로 12명의 신고자에게 총 36,928,000원에 해당하는 포상금을 지급하기로 결정했다고 밝혔다.
제약업체 영업사원과 의사, 약사가 짜고 진료비를 조직적으로 허위부당 청구해 부당이득을 챙기다 당국에 적발됐다.보건복지부는 지난해 12월 건강보험공단, 건강보험심사평가원과 공동으로 특별현지조사를 실시해 이 같은 건강보험 요양급여비용 허위부당 청구사례를 적발했다고 19일 밝혔다.복지부에 따르면 A제약사 영업사원 J씨 등 2명은 자사 의약품의 판매실적을 높이기 위해 거래하고 있는 의료기관과 약국 대표자에게 약 1억7천여만원의 요양급여비용을 허위 또는 부당 청구하도록 한 혐의를 받고 있다.이 과정에서 C의원 등 의원 5곳은 J씨 등으로부터 구두 또는 서면으로 제공받은 390여명의 주민등록번호 등 인적사항을 도용해 진찰료 등을 허위로 청구하고, J씨 등이 판매하는 의약품에 대해 허위 원외처방전을 발급해준 것으로 드러
2006 년 말 암환자의 본인부당금 과다징수로 문제가 된 성모병원의 사전 행정처분에 대한 윤곽이 드러났다. 복지부는 26일 “성모병원이 불법과다 징수를 통한 28억원의 부당이익을 취한 것으로 확인됐다”고 밝혔다.복지부에 따르면 “잠정적으로 조사한 성모병원의 부당금액은 약 28억3,000만원이고 전액 회수할 예정”이라고 말했다.복지부 관계자는 “과징금은 부당금액의 5배인 약 140여억원이 될 것”이라며 “행정조치 사항으로 영업정지와 과징금 추징이 있지만 대형병원의 관례상 성모병원이 과징금을 택할 가능성이 높다”고 설명했다. 과징금 140억 징수는 의료기관 역대 최대 액수다.또한 이 관계자는 “행정처분에 대한 정확한 내용은 아직 결정된 바 없고 정부에서 처분 사전통지를 하면 해당 병원에서 이의신청을 하고 그에
지난 한 해 동안 전국 186개 의료급여기관에서 진료비(약제비 포함)를 허위·부당 청구한 금액이 총 35억원에 달한 것으로 집계됐다.보건복지부는 2006년도에 262개 의료급여기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과, 71%인 186개 기관이 의료급여법령을 위반, 부당이득금을 환수하고 업무정지 등의 행정처분을 했다고 25일 밝혔다. 복지부에 따르면 의료급여 혁신 종합대책 일환으로 지난해 의료기관과 약국의 의료급여 적정의료를 유도하고 건전한 진료비 청구를 위해 △청구경향 3회 통보 기관 △의료급여 청구 급등기관 △건당 내원일수 지표 상위기관 △수진내역조회 결과 허위·부당청구 의심기관 등의 현지조사 대상기관을 ´´05년 70곳에서 262곳으로 확대 실시했다. 확인된 부당금액은 약 35억원으로 이중 67개
지난 1월 복지부 및 건강보험심사평가원 등이 60개 허위·부당청구 의심기관에 대한 현지조사 결과 93%의 적발률을 보인 것으로 나타났다. 12일 복지부 및 심평원에 따르면 올 1월 60곳의 병·의원 및 약국 등에 대한 현지조사를 실시한 결과 56곳에서 허위·부당청구 행위를 적발했으며 전체 부당금액은 14억6000만원에 이르는 것으로 집계됐다. 이번 조사는 심평원, 건강보험공단, 금융감독원, 경찰청 등으로부터 비위사실이 제보된 기관이며 이 가운데 32개소는 올해 신설된 특별·긴급 현지조사를 통해 21곳에서 허위청구를, 9곳에서 부당청구 사실을 적발됐다. 특별현지조사는 당초 29곳(긴급현지조사 1곳 포함)이 지정됐지만 조사 과정에서 4개 요양기관이 실제로 실시하지 않은 요양급여 비용을 청구하거나 진료내역과 다르
허위 및 부당청구로 부당금액이 크게 늘고 있는 가운데 복지부가 허위청구기관에 대한 제재 강화 등 적발 및 방지에 적극 나선다.복지부의 이 같은 방침은 지난해 요양기관 현지조사 결과 조사대상 851개소의 74%인 628개소에서 허위·부당 청구행위를 적발, 부당금액이 약 140억원에 달했기 때문.특히 지난 2005년 885개소, 88억원에 비해 작년 조사기관 수는 4% 감소했으나, 대상 기관 중 병원급 이상이 37개소에서 98개소로 확대돼 기관당 평균 허위부당금액이 1300만원에서 2200만원으로 크게 증가했다.이에 따라 복지부는 우선 허위청구기관 적발을 위해 전산청구 프로그램 일제점검, 의료기관의 처방내역과 약국의 조제(청구)내역과의 전산 체크를 실시한다.또 의료기관을 많이 이용하는 환자들을 대상으로 면접조사