환자 본인부담으로 제한된 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 약제의 병용요법이 전면 급여화 됐다.보건복지부는 31일 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시' 개정을 통해 병용요법 등 당뇨병용제 일반원칙을 변경해 11월부터 적용한다고 밝혔다.기존 일반원칙에는 메트포민 또는 설포닐우레아계 약제가 포함되지 않은 병용요법시 1일 투약비용이 저렴한 1종 약값 전액을 환자가 부담하도록 규정했다.개정 원칙에는 이 조항을 삭제하고 병용요법 급여를 인정했다. 2제 및 3제 요법 역시 1종 본인부담에서 급여인정으로 변경됐다.다만 2제 요법의 경우 부작용이나 투여금기 등 메트포민을 사용할 수 없는 환자로 국한했다.마약진통제 급여기준도 개선했다.현 급여기준은 NSAIDs(비스테로이드성진통제)
서울행정법원은 가톨릭대 여의도성모병원이 환자에게 부과한 임의비급여 진료비를 환불하라는 심평원의 처분이 정당하다고 판결했다.서울행정법원은 최근 여의도성모병원이 심평원을 상대로 청구한 과다본인부담금 확인처분 취소소송을 기각했다.여의도성모병원은 2006년 10월 B세포 림프종의 일종인 발덴스트뢴 거대글로불린혈증(Waldenström Macroglobulinemia)으로 진단 받은 A씨에게 맙테라주(Mabthera injection)와 플루다라주(Fludara injection)를 병용투여했다.이후 병원은 환자에게 본인부담금으로 633만원을 징수했고, A씨는 심평원에 진료비확인 민원을 제기했다.그러자 심평원은 이 중 380만원이 본인부담금을 과다하게 징수한 것이라며 환자에게 환불하라고 통보했다. 다시
요양기관의 진료 및 비용청구가 적법한지를 조사하는 현지조사. 의료기관 입장에서는 안받는게 가장 좋지만 설사 받더라도 이 제도의 의미를 충분히 이해하고 침착하면 피해를 최소화할 수 있다.대한의사협회는 현지조사 실시때 물라서 당하는 선의의 피해자를 막기 위해 지난 9월 초부터 전국적으로 2013년 현지조사 시도설명회를 실시하고 있다.설명회에서는 근본적으로 의료인을 범죄자인 양 취급하는 현지조사 방식에 문제를 제기했다.또한 부당청구의 상당수가 고의적이라기보다는 급여기준 등을 잘 몰라 발생하는 경우가 많다는 지적이 나왔다.그런만큼 급여기준이나 심사지침을 제정 및 개정시 의료계와의 충분한 사전 협의가 필요하고 적극적인 홍보의 중요성도 강조됐다.의협 송형곤 대변인은 "현지조사에 대해 사전에 충분히 알
무릎관절, 허리 등의 부위를 수술하기 전 보존적 치료를 꼭 거쳐야 삭감을 피할 수 있다. 추적검사를 위한 자기공명영상진단(MRI)에 대해서도 신경써야 한다는 지적도 나왔다.건강보험심사평가원 심사2실 김은숙 차장은 26일 열린 종합병원 종사자 대상 심사평가교육에서 외과계에서 조정이 자주 일어나는 심사사례를 소개했다.김 차장은 무릎관절치환술, 척추수술 등을 해야할 때 심사기준에 명시된 보존적 치료 기간을 지켜야 삭감을 피할 수 있다고 강조했다.심사기준에 따르면 무릎관절의 보존적 치료 기간은 3개월, 척추는 수술 방법에 따라 최소 2주에서 최대 6개월 이상의 보존적 치료를 해야 한다.김 차장은 "적정진료를 할 수 있도록 보존적 치료를 도입했다. 무릎연골파괴가 심하면 3개월을 반드시 지키지 않아도 된
"아이돌 콘서트장을 방불케 하네요."건강보험심사평가원 약제등재부 유미영 부장이 보험약가제도 개선방안 설명회장을 묘사한 말이다.보건복지부는 16일 심평원 지하 강당에서 국내외 제약사 관계자들을 대상으로 보험약가제도 개선방안 설명회를 개최했다.정부가 발표한 보험약가제도 개선방안은 국정과제인 4대 중증질환 보장성 강화에 포커스를 두고 ▲사용량-약가 연동제 개선안 ▲위험분담제(Risk sharing) 도입 ▲신약 가격결정 방식 개선안 등을 담고 있다.212석의 심평원 대강당은 행사 시작 시간 3시보다 30분 앞서 모두 채워지고도 모자랐다.급기야 행사 주최측인 복지부는 임시방편으로 1층 교육장을 열어 대강당 설명회를 생중계 했다.특히 신약을 보유하고 있는 다국적 제약사 관계자들의 관심이 쏟아졌다
오는 10월부터 시행하는 초음파 검사가 관행수가의 절반에도 못 미치는 수가 조정안으로 결정돼 병원계의 반발이 예상된다.보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 4대 중증질환 대상 초음파 검사 급여화와 포괄수가제(DRG) 자궁근종 로봇수술 등에 대한 상정안을 심의, 의결했다.◆초음파 수가:이날 건정심은 초음파 수가와 관련, 의료행위평가위원회에서 도출한 ▲1안:정부안(의료계안 30% 수준) ▲2안:의료계안(관행수가 70~80% 수준) ▲3안:조정안(의료계안 50% 수준) 중 조정안을 채택했다.복지부의 조정안 추정 소요재정은 연간 3317억원이다.조정안에 입각해 수가(상대가치점수×2013년도 환산지수)와 종별 가산률(15~30%)을 적용하면, 간 초음파의 경우 의원급은 6만 5
오는 27일 건정심에서 논의할 예정인 초음파 수가가 관행수가에 크게 못미칠 것으로 알려지면서 병원계가 벌써부터 우려를 쏟아내고 있다.26일 병원계에 따르면 의료진들의 진료위축은 물론 검사 질 저하 등 진료 왜곡현상이 나타날 가능성이 높다는 게 한결같은 시각이다.복지부는 오는 10월부터 4대중증질환 산정특례자를 우선 대상으로 초음파 급여화를 실시하겠다고 밝혔다.정부는 산정특례(V코드) 환자만 적용하는 것으로 여파가 크지 않을 것이라고 했지만 병원계는 조만간 확대할 것이 불보듯 뻔한 상황이라며 심각한 표정이다.당장 4대 중증질환 환자가 많은 상급종합병원들은 직격탄을 맞을 전망이다.서울 A대학병원의 경우, 중증질환 초음파 검사 규모가 약 100억원 안팎인 점을 감안해 급여화 이후 손해액이 수십
10월 초음파 급여화의 최대 쟁점인 '수가'가 공개됐다. 하지만 정부와 의료계가 각각 공동연구를 통해 도출한 수가수준에 대한 간극이 너무나 컸다.보건복지부는 22일 건강보험심사평가원에서 의료행위전문평가위원회(의평위)를 열고 초음파 급여화에 대한 행위분류, 급여기준, 수가 등을 논의했다.의평위에서 논의된 내용은 27일 예정된 건강보험정책심의위원회에서 최종 결정된다.초음파 급여화의 쟁점은 앞서 말했듯이 행위분류, 급여기준, 수가 등 크게 3가지다.행위분류와 급여기준은 지난달부터 이달까지 진행된 4차례의 전문가 간담회를 통해 어느 정도 합의점을 찾는 모습이었다.급여기준 설정과 수가 결정의 가장 기본 단계인 행위분류는 정부가 낸 43개 수준에서 마무리됐다.정부는 58개를 제시한 의료계와 팽팽히
암 등 4대 중증질환을 대상으로 초음파와 MRI 등 영상검사와 고가 항암제 등에 대한 사실상 전면 급여화가 추진된다.보건복지부(장관 진영)는 26일 건강보험정책심의위원회와 제2차 사회보장위원회에서 '4대 중증질환 보장강화 계획'을 확정, 발표했다.이번 방안은 박근혜 정부가 공약한 국정과제인 암과 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 '4대 중증질환 국가 책임' 이행 차원에서 마련됐다.현재 암 환자는 90만명, 심장질환 환자는 7만명, 뇌혈관질환 환자는 3만명, 희귀난치성질환 환자는 59만명 등 총 159만명이다.우선, 올해 10월 초음파 검사 급여화를 시작으로 2014년 고가항암제와 MRI, PET 등 영상검사, 2015년 각종 수술 및 수술재료, 2016년 유전자 검사까지 단계적으로 건강보험이
보건복지부는 26일 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)을 심의·의결했다.이와 함께 장애인 자세유지보조용구 보험급여 적용방안과 4대 중증질환 보장 강화 계획을 보고했다.장애인 자세유지보조용구에 대한 보험급여 적용방안 논의에서는 뇌병변·지체 1, 2급 장애인 중 세부검사기준(GMFCS 검사, 도수근력검사, 영상의학적 검사 활용)에 따라 자세유지가 필요한 대상자에게 10월부터 보험급여를 적용하기로 했다.장애인 자세유지보조용구는 척수손상 또는 중증 뇌성마비 등 장애인이 앉기 등의 자세를 유지하기 위해 사용하는 보조기구로 성장이나 각종 합병증 발생 예방에 도움을 준다.보험급여 기준금액은 150만원으로 하고 가격고시제를 실
예정된 시각은 오후 5시. 하지만 2시간 전인 오후 3시부터 자리를 맡으려는 병의원 관계자들이 하나둘씩 모여들기 시작했다. 5시에는 200석이 꽉 찼다.건강보험심사평가원은 10일 서울 및 대구를 시작으로 19일까지 7개 질병군 포괄수가제 설명회를 개최한다. 심평원 본원에서 열린 서울지역 행사에는 병의원 보험심사 관계자들이 자리를 가득 메웠다.설명회는 7월부터 종합병원급 이상으로 확대 적용되는 포괄수가제의 수가, 급여기준, 적정성 평가 등에 대한 이야기로 이뤄졌다.병의원들의 문의가 많이 들어오는 정보들로 설명회는 구성됐다.4일 건강보험정책심의위원회는 7개 질병군 중 6개 질병군 포괄수가 개정안만 의결하고, 자궁 및 자궁 부속기 수술 포괄수가 개정안은 유보했다.설명회도 이를 기반으로 진행됐다.
의사협회 신임 이사가 불합리한 의료제도를 개선하자는 취지의 회의에서 생뚱맞은 발언을 하다가 호된 신고식을 치른 것으로 알려졌다.보건복지부는 최근 의사협회와 치과의사협회, 한의사협회 및 심평원, 건보공단 등이 참석한 '의원급 의료기관 진료현장 모니터단' 첫 회의를 열었다.모니터단은 진료비 심사와 급여기준, 현지조사, 현지확인 등 의원급 진료현장에서 불편을 주는 제도를 개선하자는 차원에서 구성됐다.복지부는 이날 직역간 대립 문제와 수가, 건정심 그리고 논의구조가 있는 사안은 모니터링 검토 대상에서 제외한다는 운영 원칙을 설명했다.하지만 의협 강청희 신임 총무이사는 수가 문제를 회의석상에서 꺼내들었다.전문과 의원급에 대한 인센티브가 필요하다는 게 강 이사 발언의 요지였던 것으로 전해졌다.의원
복지부가 개원가와 마찰을 빚고 있는 급여기준과 현지조사 개선에 착수해 향후 결과가 주목된다.보건복지부는 22일 오후 의사협회와 치과의사협회, 한의사협회 및 심평원, 공단 등이 참석한 '의원급 진료현장 모니터단' 출범식을 개최한다.모니터단 출범은 의원급에서 지속적으로 제기하는 불합리한 의료 및 보험제도를 개선한다는 취지에서 마련됐다.이날 회의에 의협은 강창희 총무이사, 치협은 이송우 치무이사, 한의협은 김재호 기획이사 등이 참석한다.복지부는 이창준 보건의료정책과장을 비롯해 의료자원과, 의료기관정책과, 보험급여과, 보험평가과 등 관련부서 과장급이 참석할 예정이다.복지부는 의원급에서 불편하다고 지적하는 제도를 선정하고, 직접 의료현장을 방문해 현재 운영 중인 의약계발전협의체에 보고한다는 방침이다
앞으로 전립선암 조기 진단에 사용되는 전립선특이항원(PSA) 검사를 40세 미만 환자에게 시행해도 급여가 인정된다.심평원과 관련학회가 보장성 확대를 놓고 의견차를 좀처럼 좁히지 못했던 구순구개열 수술에 대한 급여도 확대된다.건강보험심사평가원은 30일 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 개정 내용을 홈페이지에 게시했다.30일부터 크게 4개 행위 항목에 대해 급여기준이 개선된다.40세 미만 환자에게도 PSA 검사를 선별적으로 시행할 수 있도록 급여기준이 개선되고, 구순구개열 2차 수술에 대해서도 일부 급여가 인정된다.구체적으로 살펴보면 기존에는 40세 이상에서 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심될 때 실시한 PSA 검사에 급여가 인정됐다.하지만 앞으로
2009년 이전에 실시한 산전 비자극검사(NST)가 위법한 임의비급여라는 대법원의 최종판결이 나왔다.건강보험심사평가원은 산부인과 병의원이 심평원을 상대로 제기한 'NST 민원환불 소송'을 대법원이 파기환송 후, 고법, 대법원에서 모두 기각해 심평원이 최종 승소했다고 21일 밝혔다.2009년 3월 이전 산부인과 병의원에서 실시한 NST는 위법한 임의비급여라는 것.3년이 넘는 시간 동안 3심을 넘어 재심리, 다시 대법원까지 가는 지루한 법정 싸움 결과 산부인과 의사들은 NST '부당청구'라는 불명예를 떠안게 됐다.지난해 8월 대법원이 임의비급여로 볼 수 없는 예외적인 사정을 다시 심사해야 한다고 원심을 파기환송 했을 때만해도 희망이 보였다.하지만 서울고등법원은 파기 환송 사건을 재심리한 결과
의학적 타당성이 인정되는 원외처방이라 하더라도 요양급여기준을 벗어난 처방은 위법하다는 대법원 판결이 나와 상당한 파장이 예상된다.대법원 1부 (재판장 박병대)은 28일 서울대병원과 건강보험공단간 원외처방약제비 소송에 대해 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송했다.공단은 서울대병원이 2001년 6월부터 2007년 5월까지 요양급여기준을 위반한 원외처방전을 발급해 약 40억원의 손해를 발생시켰다며 진료비를 지급하지 않았다. 이 사건에 대해 1심 재판부는 서울대병원 손을 들어줬다.하지만 서울고법은 2009년 40억원에 달하는 수만건의 원외처방 중 5건의 경우 의학적 타당성이 인정되는 만큼 해당 진료비 18만원에 대해서는 공단이 서울대병원에 돌려주라고 판결한 바 있다.그러나 대법원은 이를 파기
□ 전보(실장)▷약제관리실장 강경수 ▷분류체계관리실장 이충섭 ▷심사1실장 최현숙 ▷심사2실장 박혜숙 ▷평가기획실장 김계숙 ▷급여평가실장 강지선 ▷자원평가실장 김수인 ▷급여조사실장 진덕희 ▷통계정보센터장 강평원 ▷자동차보험심사센터장 김재선 ▷경영지원실 조정숙, 김홍석, 송재동, 이재숙, 이태선, 이병일□ 전보(부장)▷기획조정실 대외협력부장 김옥봉 ▷지방이전추진단 지방이전추진팀장 남영현 ▷경영지원실 보안관재부 오창학 ▷국제협력지원단 국제협력운영팀장(해외진출추진팀장 겸임) 최동진 ▷정보통신실 정보기획부장 박인기 ▷급여기준실 급여기준부장 배수인 ▷〃 수가등재부장 이영아 ▷〃 재료관리부장 유명숙 ▷〃 재료등재부장 김정기 ▷고객지원실 진료비확인부장 장인숙 ▷약제관리실 약제기획부장 김선동 ▷〃 약제평가부장 조자숙 ▷
건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 6일 「영상의학과 분야 급여기준 및 사례집」을 배포했다.이 책자에는 영상의학과 분야 관련 수가, 급여기준, 공개 심의사례, 주요 청구유형 등을 모아 정리돼 있다.이로써 심평원이 올해 배포한 진료분야별 급여기준 및 사례집은 혈관ㆍ대장항문외과, 안과, 신경과ㆍ정신건강의학과를 포함 4개가 됐다.
대한의사협회(회장 노환규)가 최근 행정예고 마감된 '고혈압 약제 급여기준 신설'과 관련해 반발하고 나섰다.보건복지부는 앞서 "동반질환 및 합병증이 없는 단순 고혈압 환자에게 약을 처방할 때는 혈압이 160/100mg 이상이어야 하며 140-159/90-99mmHg인 경우는 생활습관 개선을 시행한 후에야 급여 인정을 받을 수 있다"고 행정예고 한 바 있다.이에 의협은 27일 "외국의 치료가이드라인을 무작정 급여기준으로 의무화하는 것은 의사의 전문성을 무시하고 국민 건강을 위협하는 것"이라고 지적했다.의협은 지난 23일 의견서를 통해 "고혈압 약제에 대한 급여기준 의무화로 고혈압 조절이 적절하게 이뤄지지 않게 되면 합병증 발생이 급격히 늘어날 수 있다"고 경고한 바 있다.그러면서 의협은 "뇌졸중과
건강보험 재정은 엉뚱한 곳에서 줄~줄 새고 있었다. 의료기관의 허위, 부당청구를 탓하던 정부가 오히려 재정 누수에 적잖은 비중을 차지한 것으로 드러났다.감사원은 24일 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사결과를 공개하고 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의 부실한 급여 관리 문제점을 지적했다.이번 감사는 건강보험사업을 담당하는 3개 기관의 업무 실태를 점검하기 위해 실시된 것으로, 급여관리 전반에 대한 첫 감사라는 점에서 관심을 모은다.감사결과 복지부, 심평원, 건보공단은 요양급여비용 심사부터 현지조사 등 사후관리에 이르기까지 업무 소홀로 인해 적잖은 재정 누수를 발생시키는 것으로 확인됐다.우선 심사단계에서는 급여기준이 모호하고 방대한 심사물량을 효율적으로 심사하지 못해 급여기준