건강보험심사평가원이 5월 정기 현지조사 결과를 17일 공개했다.심사평가원은 관련 법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있다.이번 현지조사 대상 기관은 총 84곳이며 이 가운데 73곳에서 부당청구한 사실이 확인됐다. 부당청구 가운데 서면조사에서 적발된 곳은 20곳이었다.이번에 발표된 부당청구 사례는 △개인정신치료를 15분 미만으로 해놓고 15~45분한 것처럼 청구 △X레이 촬영료 횟수를 늘려서 청구 △혈액투석 의약품을 실제 용량보다 늘리거나 고가 약물로 대체 청구 등 총 11건이다.좀더 자세한 부당청구 사례는 심사평가원 홈페이지와 요양기관업무 포털서비스에서 확인할 수 있다.
건강보험심사평가원이 지난 4월 병의원 등 총 83곳을 정기 현지조사한 결과 77곳이 부당사례로 적발된 것으로 나타났다. 현장조사 73곳 중 67곳으로 적발률 91%다. 서면조사 10곳은 모두 적발됐다.부당사례 가운데 가장 많은 유형은 부당청구(70%)였으며, 이어 거짓청구(28%), 본인부담금과다징수(2%) 등이었다.부당청구가 가장 많은 곳은 병의원으로 91%를 차지했으며, 이어 약국(4.9%), 한의원 3.3%, 치과 순이었다. 거짓청구 역시 병의원이 85%로 가장 많았으며, 이어 치과(8.3%), 한의원(6.1%), 약국1%)로 나타났다.주요 부당사례로는 방사선영상진단료의 산정기준 위반이다. A의원은 손 부분 염좌로 내원한 수진자에게 2매의 손 부위 방사선 단순영상촬영을 실시하고 판
보건복지부(장관 정진엽)이 이달 2일부터 6개월간 복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 발표했다.이번에 발표된 요양기관은 총 17곳으로 의원 8곳, 한의원 6곳, 요양병원 2곳, 치과의원 1곳이다.발표 내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.이들 요양기관은 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속여 국민건강보험공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 곳 가운데 거짓청구 금액이 1,500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 곳이다.보건복지부 이재란 보험평가과장은 "향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격
대한병원협회(회장 홍정용)가 오는 6월 2일(금) 오전 10시 30분부터 가톨릭대학교 성의교정 성의회관 마리아홀에서 ‘보험심사 및 원무행정’ 연수교육을 개최한다.이번 교육에서는 ▲심사청구 효율화 방안(서울대학교병원 차영미 보험심사팀장) ▲삭감분석 후 보완청구 및 재심사, 이의청구 사례(고대안암병원 이미영 심사평가팀장) ▲효율적인 진료비 관리(강북삼성병원 조성환 책임) ▲현지조사(건강보험심사평가원) ▲상대가치점수 개편방향 및 재분류내용(건강보험심사평가원) 등의 강연이 있을 예정이다. ▲문의 : 온라인으로5월 26일까지등록. 홈페이지(http://edu.kha.or.kr).
대한의사협회(회장 추무진)가 3월 22일 오전 '현지조사 대응센터'를 개소했다.이 센터(전용 대표번호 1670-2844)는 전문적 상담 및 법률적 지원과 함께 필요한 경우 요양기관을 직접 방문하는 현장 방문 서비스 등을 제공하는 등 현지조사 및 방문확인 민원에 대한 종합민원센터의 역할을 담당한다.상근부회장 직속 기구로서 센터장, 팀장, 법률지원과 요양기관 방문 지원을 담당하는 전문 직원으로 구성·운영되며, 시도의사회의 '현지조사 대응팀'은 시도별 소관이사가 팀장을 맡는다.
건보공단의 현지조사에 따른 의료계의 불만이 고조된 가운데 대한의사협회가 현지조사 대응센터를 설치한다.의협은 정례브리핑을 통해 "현지조사 및 방문확인의 유형이 다양화되고 빈도가 증가하고 있다"면서 "회원 피해 최소화와 민원서비스 제고를 위한 조치"라고 밝혔다.센터 운영은 중앙회와 16개 시도의사회가 협업해 현장지원, 불법적인 현장조사 방지, 현지조사 관련 규정을 몰라서 입는 의료기관의 피해 최소화를 목적으로 한다.중앙회에는 현지조사 대응센터를 설치하고 센터장 1명에 변호사 및 팀장 1명과 팀원 2명으로 구성된다. 16개 시도의사회에도 현지조사 대응팀을 설치하고 팀장과 팀원 각 1명씩을 배치힌다.센터 설치는 2월말에 완료하고 내달 중순까지 현재조사 대응팀 교육훈련을 마치고 정식운영된
대한의사협회 전국시도의사회가 5일 KT대전인재개발원에서 비현실적인 급여기준과 심사기준, 현지조사와 방문확인 등에 대해 개선을 요구했다.
건보공단노동조합이 요양기관 방문확인을 폐지하고 보건복지부의 현지조사와 일원화하라는 의사단체의 요구에 대해 법적 불가능성을 주장했다.방문확인과 현지조사는 법률로 보장된 각 기관의 고유업무인 만큼 폐지하거나 일원화할 수 없기 때문이란느 것이다.공단노조는 13일 보도자료를 통해 방문확인은 '부당이득환수권'에, 현지조사는 '행청처분권'에 근거한다며 일원화 불가를 강조했다.노조에 따르면 방문확인은 건강보험법상 부당이득징수 절차로서 해당기관에 필요한 자료의 제공을 요구해 착오가 있거나 부당이 확인되면 해당 급여 비용에 상당하는 금액의전부 또는 일부을 환수하는 것이다.또한 "방문확인은 부당청구금액이 행정처분 기준에 해당되면 복지부장관에 현지조사를 의뢰하도록 규정돼
정부가 외국인환자 유치 의료기관의 신뢰도를 높이기 위해 평가 및 지정 제도를 도입한다.보건복지부는 12일 '외국민환자 유치의료기관 평가 및 지정에 관한 고시'를 발령하고 1차 신청 접수를 시작한다고 밝혔다.이 제도는 외국인환자 유치실적, 진료과목, 전문인력 보유현황 및 국내 의료서비스발전기여도 등을 평가해 일정 기준에 해당하는 의료기관만을 지정한다.병원급 이상은 의료법에 따른 인증을 취득한 기관이 신청할 수 있으며 외국인환자 특성화 체계 부문만 평가한다. 의원급의 경우 환자안전체계 부문이 추가된다.한국보건산업진흥원이 공고 및 지정심의위원회를 운영하며 의료기관평가인증원이 신청 접수, 현지조사를 담당한다. 평가비용은 병원급 이상은 57만원, 의원급은 114만원이다. 접
대한의사협회와 건강보험공단 노동조합이 지난달 29일 강릉의 비뇨기과 원장의 사망 원인을 두고 진실게임이 벌이고 있다.의협은 이번 사건의 원인을 공단의 강압적인 방문확인과 자료제출 요구에 따른 정신적 압박에 있다면서현지조사와 방문확인의 제도개선을 요구했다.반면 공단노조는 "방문조사하지도 않았고 오히려 망자가 지사를 찾아왔고, 질의도 전혀하지 않았다"고 반박했다.의협은 지난해 안산에서 발생한 의료인 사망에 이어 발생한 이번 사건은 재정논리로만 의료행위를 제한하고 규제하는 수많은 심사 및 급여기준을 만들고, 의사들의 일방적 희생만을 강요하는 정부의 억압적 정책이 원인이라고 강조했다.그러면서 이번 사건과 관련해 공단의 방문확인부터 현지조사 의뢰까지의 과정 전반에 대해 철저히 조사하고 문
노인장기요양시설 부당 청구액이 최근 5년간 736여억원에 달한다는 사실이 4일 국정감사에서 밝혀졌다.더불어민주당 권미혁 의원이 국민건강보험공단에서 제출받은 '노인요양기관 현지조사 결과'에 따르면 최근 5년간 3,216개 요양기관에서 총 736억 7,600만원을 부당청구했다.폐업하는 기관도 매년 70여곳에 달해 장기요양시설의 낮은 공공성으로 민간시설의 운영이 더 어려워져 부당 청구 현황도 늘어나고 있다.지난해 부당청구한 기관 비율은 75%로 3년간 계속 증가했다.
약품비를 대폭 줄인 의원 2천여 곳이 그린처방의원으로 선정됐다.보건복지부와 건강보험심사평가원은 전국 2만 3천여 의원 가운데 의약품을 적정히 처방해 약품비 절감에 노력한 2,166개 의원을 그린처방의원으로 선정했다고 30일 밝혔다.이번에 선정된 기관의 약품비 발생 수준은 1년 6개월간 기관 당 평균 3천 1백만원으로 같은 기간 비그린의원의 평균 1억 2백만원의 평균 약 70%로 나타났다.2011년 부터 연 2회 선정하는 그린처방의원의 선정 기준은 건강보험 외래진료로 청구한 약품비만을 대상으로 시작했으나, 2015년 하반기 부터는 입원진료로 청구한 약품비까지 확대하고 있다.선정된 요양기관에는 현지조사 의뢰 대상기관 및 건강보험공단 수진자 조회를 1년간 유예하는 등 비금전적 인센티브
"대부분 개원하는데 체계만 대학병원급 전문가 양성" 지적2017년 임용 내과 전공의는 수련기간이 기존 4년에서 3년으로 단축된다. 보건복지부는 8월 1일 '전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 및 시행규칙 개정안을 마련해 내달 9일까지입법예고한다고 밝혔다.이번 개정안에 따르면 수련환경평가위원회 위원은 총 13인이고 세부 구성은 대한의사협회 1명, 대한병원협회 3명, 대한전공의협의회 2명, 대한의학회 3명, 복지부 1명, 전공의 수련 관련 전문가 3명으로 구성된다.특히 전공의 참여가 보장되는 등 전공의 수련 관련 모든 단체가 고루 참여하게 되어 전공의 수련환경 평가 정책 심의의 독립성과 객관성이 보장됐다.아울러 내과 전공의 수련기간은 내년 임용부터 현행 4년에서 3년으로 단축해 일반전문의
보건복지부는 서울아산병원의 내시경 도구 재사용 및 건강보험급여 부당청구 의혹 점검결과 혐의가 없는 것으로 확인됐다고 30일 밝혔다.서울아산병원은 지난 3월 9일 YTN이 보도한 '2012년 5월부터 2014년 8월까지 1회용 췌담도 내시경 도구 재사용 의혹'과 관련, 현지조사를 실시했었다.이에 복지부는 의혹이 제기된 내시경도구 클레버 컷의 구입량과 보험급여 청구량 등을 비교한 결과 이같은 결론을 내렸다.
적정 처방한 전국의 2천여곳의 의원에 '그린처방의원 지정서'[사진]가 배포됐다.건강보험심사평가원은 지난 1일 의약품을 지속적으로 적정하게 처방하는 2,043개 의원을 그린처방의원으로 선정하고 이같이 밝혔다.그린처방의원이란 1년 6개월(3반기)동안 입원과 외래 진료 시 의약품을 지속적으로 적정하게 처방하는 의원을 대상으로 선정해 비금전적 인센티브를 지원하는 제도이다.매년 3월과 9월 연 2회 선정되며 지정된 의원은 지정된 날로부터 1년간 부당 급여 현지조사 대상에서 제외된다. 아울러 건보공단 수진자 조회 대상에 선정시 1년간 유예된다.
보건복지부가 특정질환이나 전문진료과목 의료서비스를 제공하는 전문병원 111곳을 지정 1일 발표했다. 신규 지정된 전문병원은 32곳이다.[지정 명단 첨부파일 참조].복지부에 따르면 전문병원 지정을 원하는 133곳의 병원으로부터 신청을 받아 환자구성비율, 의료질 평가 등 7개 항목이며 건강보험심사평가원의 서류심사와 현지조사 및 전문병원심의위원회 심의를 거쳐 최종 선정했다.이번에 지정된 병원은 올해 1월부터 향후 3년간 건복지부 지정 전문병원 명칭을 사용할 수 있다.이번 발표에 따르면 관절질환 분야에 기존 정형외과 분야가 통합되고, 뇌혈관 질환 분야에 신경외과 분야가 흡수되어 지정됐으며 2011년 발표한 1기 전문병원 보다 12곳이 늘어났다.늘어난 분야는 관절(8개), 뇌혈관(3개), 산부인과(3개
사무장병원, 보험사기, 부당청구, 부정수급 건강보험 재정누수의 주범이다. 이 문제들은 요양기관이 건강보험심사평가원에 진료비를 먼저 청구하기 때문에 벌어지는 일일까.해결하려면 진료비 청구를 건강보험공단에다가 하면 된다?논리적으로 오류이며, 제도를 굳이 바꾸지 않고도 재정누수를 해결할 수 있는 부분은 얼마든지 있다는 반론들이 펼쳐졌다.건보공단은 3일 본부 대강당에서 '건보 재정누수 방지를 위한 진료비 청구 지급체계 정상화 방안'을 주제로 토론회를 개최했다.건보공단은 현재 건강보험 재정누수를 막기 위해서는 이원화 돼 있는 진료비 청구 지급 체계를 일원화 해야 한다고 주장하고 있다.발제자로 나선 김진현 교수도 건보공단과 심평원이 맡은 역할을 보장하되, 청구는 통합해야 한다고 거들었다.재정운영위
상급종합병원 지정 신청을 앞두고 수도권 및 지방 대형병원의 소리 없는 전쟁이 시작됐다. 하지만 대형병원 대부분이 모호한 지정기준으로 이미 지쳐가는 형국이다.보건복지부는 23일 세종청사 대강당에서 심사평가원 및 병원협회와 공동으로 '2015년 상급종합병원 지정평가 설명회'를 개최했다.이날 설명회는 내년부터 3년간 상급종합병원 지정을 받기 위한 통과 절차를 알리는 마지막 자리였다.이를 의식한 듯 서울대병원 등 43곳 상급종합병원을 비롯해 한림대병원, 분당차병원, 인천성모병원, 공단일산병원, 강릉아산병원, 강동경희대병원, 여의도성모병원, 광주기독병원, 청주한국병원, 칠곡경북대병원, 해운대백병원, 부산백병원, 삼성창원병원, 울산대병원 등 전국 17곳 이상의 종합병원이 세종청사에 모였다.병원 관계자들의
현지조사를 거부한 의료기관에 대한 행정처분 강화 등을 담은 건강보험 사후관리 제도방안이 마련돼 주목된다.2일 보건복지부에 따르면, 현지조사 거부와 자료 미제출 등에 대한 건강보험 사후관리를 강화하기 위해 건강보험법을 개정, 해당 기관 업무정지 기간을 현행 1년에서 2년으로 연장하기로 방침을 정했다.더불어 장기간 과징금 미납 요양기관에 대해 원처분인 업무정지로 전환하는 내용도 법 개정안에 포함하기로 했다.복지부는 부당청구 우려가 있고, 사회적 이슈가 되고 있는 17개 항목을 집중심사항목으로 선정해 심사를 강화할 예정이다.조사인력 확충에 따른 실사 대상 의료기관도 확대된다.복지부는 심평원 현지조사반을 중심으로 조사인력을 약 54명 증원한 상태이며, 요양기관 조사 대상을 기존 770곳에서 900
내년도 요양기관 실사는 병의원과 한방 의료기관 등을 정조준할 것으로 보인다.23일 의료계에 따르면, 보건복지부는 최근 2014년 기획조사항목선정협의회를 열고 본인부담금 과다징수와 한방 의료급여기관, 의료급여 장기입원 등 3개 항목을 기획조사하기로 잠정 확정했다.본인부담금 과다징수의 경우, 종합병원과 병원 및 의원 등 종별로 기획조사 대상을 선정해 강도높은 조사를 할 가능성이 높다..복지부는 올해 하반기 종합병원과 병원, 의원 20곳을 대상으로 동일 항목에 대한 현지조사를 한 바 있다.이들 병의원 20곳 모두 본인부담금 과다징수를 비롯한 건보법 등을 위반한 것으로 알려졌다.복지부는 상급종합병원과의 형평성과 본인부담금 청구 행태 개선을 위해 종합병원, 병원, 의원 등을 현지조사할 계획이다.